EL PROYECTO DEL GENOMA HUMANO. IMPLICACIONES BIOÉTICAS Y SOCIALES

Dra. Alessandra Carnevale
Directora General. Instituto Nacional de Pediatría

En años recientes, la genética ha experimentado cambios dramáticos debidos, en particular, a la biología molecular, que permite el acceso y la manipulación del material genético y está ofreciendo avances espectaculares con aplicación directa en medicina. En 1988 se inició el proyecto del genoma humano que tiene por objeto descifrar el código genético del ser humano y secuenciar los tres billones de pares de bases que conforman los cromosomas humanos. Esta iniciativa representa un esfuerzo mundial y es uno de los más ambiciosos proyectos de la humanidad.
Los alcances más relevantes de este proyecto son: 1) Localizar y caracterizar los ± 100,000 genes del ser humano; 2) conocer la estructura y la función normal de las proteínas codificadas por los genes; 3) identificar las variantes genéticas normales y las mutaciones que producen enfermedades o predisponen a ellas; 4) conocer el efecto de las mutaciones sobre la síntesis, la degradación, la estructura y la función de la proteína; 5) correlacionar el genotipo (constitución genética) con el fenotipo (manifestaciones); 6) a partir del defecto molecular, conocer la fisiopatología de múltiples enfermedades.
Los avances en genética humana y médica han modificado nuestro conocimiento acerca del papel que juega la herencia en la salud y la enfermedad del ser humano. Es cada vez más evidente que el DNA determina no sólo la aparición de enfermedades debidas a la mutación de un gen, sino que también interactúa con el ambiente para predisponer a las personas a enfermedades como el cáncer, la hipertensión arterial, las enfermedades cardiacas, algunos padecimientos psiquiátricos, inmunológicos, alérgicos y aún a algunas enfermedades infecciosas.
En la actualidad, es posible realizar el diagnóstico molecular de un gran número de enfermedades genéticas antes del nacimiento, al nacimiento o en forma presintomática. Por otra parte, los estudios moleculares permiten identificar a las personas con predisposición para desarrollar enfermedades comunes, reconocer a los portadores de mutaciones recesivas, diseñar tratamientos más racionales y estrategias para la terapia génica.
Estos conocimientos pueden ser de enorme utilidad para lograr un mejor nivel de salud de las personas; sin embargo, son aceptables sólo si se aplican en forma ética. Por ello, desde el planteamiento inicial del proyecto del genoma humano, se consideró la importancias de contar con estudios colaterales acerca del impacto de estas investigaciones en la sociedad y se han creado comités y movimientos que propician su aplicación ética. No debemos olvidar que la genética nos ha enseñado que no hay un genoma superior o inferior y que la humanidad depende, para su riqueza como especie y para su supervivencia, de la interacción entre su compleja diversidad genética y el ambiente.
En México, los científicos y las médicos que trabajan en genética humana y médica se han unido a los movimientos que se interesan por la aplicación ética de los conocimientos de la genética como son la Comisión Nacional Mexicana de Bioética y la rama México del Movimiento Universal por la Responsabilidad Científica (MURS); LA Asociación Mexicana de Genética Humana ha organizado reuniones y talleres con la participación de científicos mexicanos y extranjeros para fortalecer una cultura relacionada con la bioética en genética humana y médica. Y finalmente, algunos investigadores genetistas, han explorado las actitudes de médicos, genetistas y estudiantes mexicanos acerca de los aspectos éticos y sociales del uso de la ingeniería genética en diversos campos y de las aplicaciones de la genética molecular en medicina.
En general, las aplicaciones médicas del conocimiento generado por la genética deben respetar los principios generales de la ética médica que son: a) La beneficencia: hacer el bien; b) la no-maleficencia: no hacer daño; c) el respeto a la autonomía: ofrecer autonomía de decisión después de proporcionar información; d) la justicia individual y social.
Algunas de las recomendaciones publicadas por organismos internacionales y que se refieren a aplicaciones específicas de la genética en medicina, se resumen a continuación.
Puesto que las personas comparten sus genes con los familiares cercanos y lejanos, todo diagnóstico o estudio genético involucra a muchas personas y es importante tener presente que los resultados genéticos sólo deben utilizarse para el beneficio de la persona, de la familia o de un grupo étnico y nunca para estigmatizar o discriminar.
Los estudios genéticos deben ofrecerse de tal manera que los individuos y las familias sean libres de aceptar o rehusar realizarlos según sus deseos y creencias. Además, todo estudio debe ser precedido por una adecuada información sobre el propósito y los posibles resultados, así como las posibilidades en cuanto a futuras decisiones.
El asesoramiento genético consiste en proporcionar la información acerca de un padecimiento genético, su forma de herencia y los riesgos de recurrencia. La información debe ser completa, cuidadosa y neutral para que los individuos y las familias tomen sus propias decisiones. El asesor debe avisar a las personas que es su deber ético informar a sus familiares que pueden tener un riesgo genético. Es posible retener temporalmente información que pueda producir daño grave psicológico o social.
El diagnóstico prenatal debe ofrecerse independientemente de lo que la pareja piense del aborto. Debe realizarse sólo por razones relevantes para la salud del feto o de la madre y no es aceptable para la selección de sexo o pruebas de paternidad.
Los datos genéticos deben ser confidenciales y no deben proporcionarse a terceros sin el consentimiento de la persona.
El diagnóstico presintomático de enfermedades para las cuales no existe todavía un tratamiento debe realizarse con extrema precaución para no causar daños a la persona ni a la familia y en cuento a las pruebas de susceptibilidad, hay que considerar el hecho de que aún teniendo la predisposición, la persona puede no desarrollar la enfermedad.
Las pruebas de tamiz genético tienen por objeto prevenir un padecimiento o asegurar un diagnóstico y un tratamiento tempranos y es importante evitar cualquier posibilidad de estigmatización y discriminación. Deben ser voluntarias y sólo puede ser obligatorio el tamiz en recién nacidos si el diagnóstico y el tratamiento benefician al recién nacido.
Con respecto a las encuestas aplicadas a los genetistas de diversos países, los resultados de algunos de los análisis realizados sugieren que en México y en los países en desarrollo prevalece la convicción de que la pareja y no la persona, debe ser la responsable de las acciones reproductivas. Es notorio que mientras en los países desarrollados, en particular los anglosajones, el respeto a la autonomía de las personas prevalece sobre otros principios éticos, en los países en desarrollo prevalece la preocupación por prevenir las anormalidades genéticas, así como el no causar daño, sobre el respeto a la autonomía del paciente.
En México y en otros países en desarrollo la minoría de los genetistas sería neutral al proporcionar asesoramiento genético después del diagnóstico prenatal y se ha observado que la gravedad del defecto fetal, el interés por la prevención, las leyes en relación al aborto, la religión y la cultura de cada país influyó en la tendencia a aconsejar la continuación o la terminación del embarazo.
No hay duda que los recientes avances y las fascinantes perspectivas de la genética humana en el escenario de la medicina, están propiciando los debates acerca de los aspectos sociales, éticos y legales del uso de las técnicas de biología molecular en todos los países. Consideramos necesario participar y aportar las opiniones y experiencias de los médicos y científicos mexicanos para influir en la regulación y la calidad de los servicios de genética en México, en los aspectos legales del uso de las técnicas de genética molecular y velar porque se utilicen en beneficio del ser humano.

PATRONES DE PRESCRIPCIÓN Y CONSUMO DE MEDICAMENTOS EN NIÑOS HOSPITALIZADOS CON DESNUTRICIÓN GRAVE

Dra. Ma. Gabriela Pérez Guillé *
Dr. Ismael Lares Asseff *
Dr. Bartolomé Pérez Ortíz **
Dra. Angelica Camacho Vieyra *
Dr. Adrián Guillé Pérez *
Dra. Cynthia Larios Mejía *
Dr. Joaquín Cravioto †

* Unidad de Farmacología Clínica. Instituto Nacional de Pediatría
** Departamento de Nutrición. INP

Correspondencia: Dra. Ma. Gabriela Pérez Guillé. Instituto Nacional de Pediatría. Av. Imán No. 1. Col. Insurgentes Cuicuilco. México 04530 D.F. Tel. 56 06 50 26 ext. 459-426

RESUMEN
Objetivo. Se estudió la prescripción de medicamentos en niños hospitalizados con desnutrición grave debido a que presentan problemas de alto riesgo con la terapia medicamentosa en comparación con niños bien nutridos. De esta forma se intenta mejorar la prescripción de fármacos.
Método. Se revisaron los expedientes clínicos de 38 niños. Se incluyeron a todos los niños hospitalizados en la sala de nutrición del INP durante dos años. Se recolectaron datos de identificación, clínicos, diagnósticos y terapéuticos, que conforman propiamente la historia farmacológica de cada paciente.
Resultados. El déficit de peso para la talla fue mayor en los lactantes menores (Lme) (47.55%) que en los lactantes mayores (Lma) (41.69%). Los patrones de prescripción por grupo de edad fueron muy similares. Los agentes antimicrobianos fueron los más prescritos (41.32%); los agentes gastrointestinales en el 14.51%; los agentes respiratorios en el 7.57%; los agentes cardiovasculares en el 7.26%. Catorce niños requirieron tres medicamentos simultáneamente; ocho requirieron cuatro; cinco requirieron cinco; dos requirieron siete; un niño, nueve y otro diez. De los 73 diferentes medicamentos usados, el 76.7% pueden causar algún tipo de interacción; el 23.3% no presentan este riesgo.
Conclusiones. Los resultados de este estudio sugieren la necesidad de establecer una "terapia racional de medicamentos", que tome en consideración los criterios farmacocinéticos y farmacodinámicos de los medicamentos.
Palabras clave: Medicación, desnutridos, patrones de prescripción, farmacocinética, farmacodinamia.

Acta Pediatr Mex 1999;20:

ABSTRACT
Objective. Drug prescription for severely malnourished hospitalized children, was studied because it is a group at greater risk for drug therapy-induced problems than well-nourished pediatric patients. It is proposed that the quality of drug prescription should improve.
Methods. We reviewed the clinical charts of 38 children. Inclusion criteria included all the children hospitalized in the nutrition ward of the Instituto Nacional de Pediatría, during two years. A data sheet included the identification, clinical, diagnostic and therapeutic data, i.e. the pharmacologic history of each patient.
Results. The weight/height deficit was greater in early infancy patients (47.55%) than in late infancy (41.69%). Prescription patterns by age group were very similar. Antimicrobials were the more prescribed agents (41.2%); gastrointestinal agents in 14.51%; respiratory agents in 7.57%, and cardiovascular agents in 7.26%. Fourteen children required three medications simultaneously, eight children required four, five required five, two children required seven; one child was given nine and another one, ten medications simultaneously. Of the 73 different medications used, 76.7% had the potential risk of causing some type of drug interaction, while 23.3% did not present that risk.
Conclusions. The results of the study suggest the need for establishing a "rational drug therapy" which takes into consideration pharmacokinetic and pharmacodynamic criteria.
Key words: Medication, malnourished, prescription patterns, pharmacokinetic, pharmacodynamic.
INTRODUCCIÓN
La desnutrición calórico-protéica grave primaria y secundaria, continúan siendo un problema importante en pacientes que requieren tratamiento médico dentro del hospital 1. Para muchos pudiera ser inexplicable la necesidad de utilizar medicamentos en niños desnutridos, cuando pareciera ser que solamente una buena dieta sería suficiente. Sin embargo, la desnutrición se acompaña de patologías o es causa de ellas, que obligan al uso de fármacos.
El uso de medicamentos para tratar padecimientos que son una complicación de la desnutrición primaria o para el tratamiento farmacológico de patologías que conducen a una desnutrición secundaria, parecen ser el prerequisito de patologías que conducen a una desnutrición secundaria, parecen ser el prerequisito necesario para romper el círculo vicioso entre desnutrición y padecimientos asociados que detienen el crecimiento y desarrollo e incrementan el deterioro nutricional. Esto impide al organismo alcanzar las condiciones que permitan aprovechar una dieta adecuada para iniciar propiamente la recuperación nutricional.
Considerando el amplio uso de medicamentos en niños desnutridos, es desafortunado que existan pocos estudios sobre el metabolismo y farmacocinética de medicamentos en pacientes desnutridos 2. Asimismo, se ha dado poca importancia a los problemas clínicos debidos al uso de fármacos en pacientes desnutridos 3. La preocupación por el manejo racional de medicamentos y las complicaciones causadas por su uso inadecuado en estos pacientes de alto riesgo en su manejo terapéutico, hacen necesario realizar investigaciones que permitan establecer mejores estrategias en la prescripción médica.
MATERIAL Y MÉTODO
Se revisaron los expedientes clínicos de 38 niños del Servicio de Nutrición del INP internados entre el 1º de enero de 1992 y el 31 de diciembre de 1994, para tratamiento de su desnutrición grave (desnutrición de tercer grado) de acuerdo a los criterios de Gómez 4.
Se incluyeron todos los niños, hasta los dos años de edad, de cualquier sexo.
Se clasificó a los niños en dos grupos según su edad: lactante menor (Lme) (uno a 12 meses) y lactante mayor (Lma) (uno a dos años) 5.
Para obtener la información requerida en el estudio, se recolectaron datos de identificación, clínicos, diagnósticos y terapéuticos, los cuales conforman propiamente la historia farmacológica de cada paciente (anexo 1). Los datos fueron recolectados previa estandarización por personal médico.
RESULTADOS
La mediana de la edad de los 38 pacientes fue de 7.5 meses con variación de 0.80 a 24 meses; sus pesos corporales oscilaron de 1.74 a 14 kg con una mediana de 3.35 kg; la talla corporal correspondió a una mediana de 56.0 cm con valores extremos de 46.0 a 80.0 cm; el déficit de peso para la edad mostró una mediana de 47.78%, con valores límite de 0 a 69.06%.
En la tabla 1 se presentan las características biológicas de los niños de acuerdo al grupo de edad. El déficit de peso para la edad en ambos grupos es similar, 47.62% para Lme y 48% para Lma.
En la figura 1 se presentan los patrones de prescripción de medicamentos en niños por grupo de edad; se observa que los agentes antimicrobianos ocupan el primer lugar y se usaron en el 41.32% de los niños; los agentes gastrointestinales en el 14.51%, los respiratorios en el 7.57% y los cardiovasculares en el 7.26%. A los analgésicos, antiinflamatorios y antirreumáticos correspondió del 1.89%.
Los patrones de prescripción por grupo de edad, fueron muy semejantes (Fig. 1); sin embargo en los Lme el uso de agentes respiratorios ocupan el sexto lugar, mientras que en los Lma ocupan el tercer lugar. Los analgésicos y antiinflamatorios en los Lme ocupan el quinto lugar y en los Lma el séptimo.

Los cinco agentes antimicrobianos más empleados en orden decreciente fueron amikacina, dicloxacilina, trimetoprim/sulfametoxazol (tmp/smz), ampicilina y amoxicilina (Fig. 2). En ambos grupos predominó el uso de los siguientes antimicrobianos: Lme, amikacina, dicloxacilina y tmp/smz, Lma amikacina, tmp/smz y dicloxacilina.

La tabal 2 muestra la cantidad de medicamentos prescritos simultáneamente en niños con desnutrición grave. De los 38 niños, dos no requirieron medicamentos; cinco requirieron dos medicamentos simultáneamente; catorce, tres medicamentos: ocho, cuatro medicamentos; cinco niños requirieron cinco; dos, siete medicamentos; un niño requirió nueve y otro diez medicamentos simultáneamente.
En 14 de los 38 niños no se encontró justificación para el empleo de alguno de los fármacos utilizados, sobre todo en lo que se refiere a antimicrobianos.
El 76.7% de los 73 medicamentos empleados presenta riesgo de algún tipo de interacción, mientras que el 23.3% no lo presenta. En la figura 3 se observa la proporción de riesgos de interacción: el 38% a interacciones en aparato gastrointestinal; el 23%, riesgo de antagonismo; el 18% corresponde a interacciones en la biotransformación, ya sea por inducción o por inhibición de los sistemas enzimáticos.
El análisis del costo promedio de medicamentos múltiples por paciente fue de %200.65 para los Lme y $243.46 para los Lma. A esto hay que agregar el costo de estancia hospitalaria por paciente.
DISCUSIÓN
En los países en vías de desarrollo como México, existe una tasa elevada de desnutrición infantil que tiende a incrementarse. De nuestros resultados puede concluirse que es necesario el uso de medicamentos en niños con desnutrición grave primaria o secundaria, por la presencia de patologías agregadas, por las complicaciones propias de la desnutrición o por ambos circunstancias.
"La terapéutica racional" es la administración de agentes medicinales a los seres humanos para la profilaxis, diagnóstico o tratamiento de las enfermedades de una manera consistente con el mejor de los conocimientos farmacocinéticos y de farmacología clínica 3,6-9.
Los estudios acerca de los hábitos de prescripción del médico en hospitales indican que los pacientes frecuentemente reciben muchos y diversos medicamentos sin el conocimiento correcto en la prescripción médica, específicamente del potencial de incompatibilidades entre los fármacos administrados y del alcance de los posibles percances terapéuticos 10. En un estudio de los factores asociados a errores en la prescripción de medicamentos realizado por Lesar T y cols. 11 en un hospital de Nueva York se encontraron 3.99 errores por cada 1000 órdenes médicas, de las cuales el 30% fueron por desconocimiento de la terapia con medicamentos; 29.9% por factores del paciente que pueden afectar la terapia y 13.4% por mal uso de la nomenclatura, nombre incorrecto del fármaco o error en la dosificación. Koren y cols. 12 encontraron que otros factores que influyen en los errores en la prescripción de medicamentos en pediatría son: una mala comunicación del médico con su paciente, órdenes médicas ilegibles y malos cálculos de dosis. Las probabilidades de interacciones entre diferentes medicamentos son una realidad 13-20 y se incrementan en la medida que aumenta el número de medicamentos que se emplean simultáneamente. Por tal motivo, la presencia de reacciones adversas también es muy elevada, pone en riesgo la salud del paciente y aumenta los costos. Classen y cols. 21 realizaron un estudio de tres años acerca de las reacciones adversas a medicamentos en un hospital de Utah; encontraron que el promedio de mortalidad por reacciones adversas fue de 3.5% y el promedio de días de estancia hospitalaria extra por este motivo fue de 1.74 días; el costo promedio por las reacciones adversas fue de $10.010 dls. En otro estudio Bates y cols. 22 encontraron que de 247 reacciones adversas, 60 fueron prevenibles con el conocimiento adecuado de la terapia con medicamentos.
La terapia con fármacos es crucial en niños hospitalizados. La mayoría de los medicamentos que reciben son fármacos para controlar padecimientos agudos y complicaciones. Los cambios fisiológicos que ocurren en la mayoría de los sistemas orgánicos durante el proceso de crecimiento y desarrollo tienen importantes implicaciones prácticas para el tratamiento de pacientes en edad pediátrica, a saber, cambios en los procesos cinéticos de absorción, distribución, metabolismo y sensibilidad de los órganos blanco a la acción de los fármacos.
Los resultados de la presente investigación sugieren la necesidad de establecer una "terapia racional de medicamentos", con conocimiento de sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas que permitan comprender y optimar su uso en desnutridos graves, primordialmente de agentes antimicrobianos, de agentes para trastornos gastrointestinales y cardiovasculares. El uso simultáneo de varios medicamentos también obliga al conocimiento de las posibles interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. Además, con un adecuado conocimiento de la prescripción de medicamentos disminuirá el costo de medicamentos por paciente.
La prescripción racional de medicamentos en desnutridos graves con padecimientos agregados que obligan al uso de agentes farmacoterapéuticos, deben tomar en cuenta los siguientes aspectos:
1. Los efectos tanto de la edad como del crecimiento y desarrollo sobre la disposición de medicamentos en el organismo, así como las repercusiones de la detención del crecimiento y desarrollo.
2. El impacto de la desnutrición grave o moderada sobre la farmacocinética de medicamentos de uso habitual.
3. Análisis de las posibles interacciones medicamentosas y la susceptibilidad individual en niños desnutridos.
4. Evaluación de los aspectos relacionados con el costo/beneficio potencial de un programa racional del uso de medicamentos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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No. de medicamentos utilizados simultáneamente:__________________________________

Fecha de Egreso:_________________________________

Peso:_______________                                                        Talla:________________

Déficit p/e:___________                                                         Déficit p/t:____________

Dx. de Egreso:

1.________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________

4.________________________________________________________________________

5.________________________________________________________________________

Médico Responsable:_______________________________________________

CUADRO  1

CARACTERÍSTICAS BIOLÓGICAS DE LOS NIÑOS ESTUDIADOS

     ___________________________________________________________________

                                        LACTANTE MENOR                   LACTANTE MAYOR

     Déficit P/T= Déficit de peso para la talla

CUADRO  2

CANTIDAD DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS SIMULTÁNEAMENTE EN NIÑOS CON DESNUTRICIÓN GRAVE

PIES DE FIGURAS

Fig. 1. Comparación de los patrones de prescripción de medicamentos en niños con desnutrición severa, divididos por grupos de edad (lactante menor- Lme y lactante mayor-Lma).

Fig. 2. Patrones de prescripción de agentes antimicrobianos de acuerdo al grupo de edad.

Fig. 3. Proporción de los diferentes tipos de interacción de drogas que pueden presentarse en los niños desnutridos estudiados.

INFECCIONES AGUDAS DE VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES

ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS EN 1994 Y 1995 EN EL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

Dra. Irene Maulén Radován *

Dra. Ma. Esther Soler Chávez **

Dr. Marco Antonio Huerta Mata ***

*   Jefa de la División de Investigación Médica

**  Médica Adscrita a la Unidad Metabólica de la División de Investigación Médica

*** Médico Adscrito al Servicio de Urgencias

Correspondencia: Dra. Irene Maulén Radován. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. México 04530 D.F.

RESUMEN

            Antecedentes. La mortalidad por infección aguda de vías respiratorias inferiores (IRA) específicamente neumonía en menores de cinco años de edad presenta tasas elevadas en nuestro país como en otros países en vías de desarrollo. En el Instituto Nacional de Pediatría no se ha efectuado recientemente una evaluación sobre la prevalencia relativa, datos epidemiológicos y mortalidad, que permita caracterizar a la población que atendemos con esta patología.

            Objetivo. Describir las características epidemiológicas, el tratamiento empleado y el costo de hospitalización en pacientes menores de cinco años hospitalizados por infección aguda de vías respiratorias inferiores durante los años 1994 y 1995.

            Tipo de estudio. Retrospectivo, longitudinal, descriptivo.

            Material y métodos. Se revisaron expedientes clínicos de pacientes hospitalizados entre enero de 1994 y diciembre de 1995 en el INP, de edades entre 0 y 60 meses cuyo diagnóstico incluyera: neumonía, insuficiencia respiratoria de causa no especificada, absceso pulmonar y empiema. Se registraron edad, género, tiempo de hospitalización, antibióticos empleados, costo por hospitalización y condición de egreso. Se dividió a los pacientes de acuerdo a su estado de salud previo: niños con neumonía previamente sanos y con neumonía asociada a padecimientos crónicos. Análisis estadístico: Descriptivo de las variables mediante cálculo de media y desviación estándar para variables continuas y número de pacientes y porcentajes para aquellas categóricas.

            Resultado. Se hospitalizaron 16,078 niños en 1994 y 1995; 9,550 (59.4%) fueron menores de cinco años de edad; 452 pacientes (2.81%) tuvieron los diagnósticos estudiados; 197 (43.6%) mujeres, 255 (56.4%) hombres. Edades: de <28 días, 34 (7.5%); 29 días a 12 meses, 234 (51.8%); 13 meses a cinco años, 184 (40.7%). Neumonía en niños previamente sanos: 251 (55.5%); neumonía en enfermos con padecimientos crónicos 201 (44.5%). La hospitalización fue menor de siete días en el 42% y en 58%, mayor a siete días. El 36% de los pacientes recibieron como antibiótico de primera elección, penicilina; 57% otro antibiótico y el 7% no recibió antibiótico. Hubo 73 defunciones, es decir tasa de mortalidad específica de 118/1000, 37 de ellas en niños previamente sanos y 36 en niños con enfermedades crónicas. El costo del tratamiento fue directamente proporcional a los días de hospitalización.

            Conclusiones. La tasa de mortalidad específica por infección aguda de vías respiratorias inferiores es elevada en el INP. Los criterios de diagnóstico y tratamiento recomendados por la Organización Mundial de la Salud se observaron en la minoría de los pacientes hospitalizados.

Palabras clave: Infección respiratoria aguda, vías respiratorias inferiores, costo de tratamiento, mortalidad hospitalaria, neumonía,

Acta Pediatr Mex 1999;20:

ABSTRACT

            Background. In Mexico as in other developing countries mortality by pneumonia in children under five years old is high. In the Instituto Nacional de Pediatría a review of the prevalence, epidemiology and mortality to evaluate this problem in our population for respiratory illness had not been done.

            Objective. To describe the epidemiologic aspects, treatment trends and financial cost of inpatient management of children under five years of age with pneumonia during the period 1994-1995.

            Design. Retrospective, longitudinal and descriptive.

            Methods. We reviewed the clinical charts of the hopitalized patients from January 1994 to December 1995 in the Instituto Nacional de Pediatría with an age range from 0 to 60 months with acute respiratory tract infection. The variables were age, gender, cost and duration of the hospitalization, antibiotics used and final diagnosis. We recognized two groups for the study purposes. The statistical analysis was descriptive by range and standard deviation for continuous variables, number of patients and percentages for categorical variables.

            Results. Of 16,078 hospitalized children during the study period, 9,550 were less than five years old; 452 patients had acute lower respiratory tract infection; 197 females (43.6%), and 225 males (56.4%); 34 patients were under 28 days of age (7.5%); 234 between 29 days and less than 12 months (51.8%); 184 between 13 months and five years of age (40.7%); 251 (55.5%) children were previously healthy and 201 (44.5%) suffered chronic diseases. The duration of hospitalization was less than seven days in 42% and more than seven days in 58%. Penicillin was the antibiotic chosen in 36% of the cases; 57% received other antibiotics and 7% of the patients did not receive antibotics. There were 73 deaths (specific mortality rate 118/1000), 37 deaths was reported in previously healthy children and 36 in children with chronic illness. The cost of the treatment was directly proportional to the duration of hospitalization.

            Conclusions. Mortality due to acute lower respiratory tract infection is high. The World Health Organization diagnosis and therapeutic guidelines were applied in the minority of the hospitalized patients group.

Key words: Acute lower respiratory tract infection, treatment cost, mortality rate, pneumonia.

ANTECEDENTES

            Las infecciones respiratorias agudas inferiores (IRA) ocupan uno de los primeros lugares de las causas de mortalidad y morbilidad en menores de cinco años de edad en México y en otros países en vías de desarrollo. Se estima que cerca de 12 millones de niños menores de cinco años de edad mueren anualmente, de ellos 4.3 millones a causa de IRA ^1,2. Cerca de dos terceras partes de las muertes por IRA ocurren en el primer año de vida ³. Las IRA son responsables de 33% del total de las muertes en niños en países en desarrollo ¹. Además, son el principal motivo de demanda de atención médica incluyendo hospitalizaciones en las instituciones de salud ⁴ y la primera causa de hospitalización, más que por bronquiolitis y laringitis ^5,6.

            En la década pasada y principios de los años noventa en Latinoamérica se registraron más de 100,000 defunciones cada año por IRA entre los menores de un año. Cerca del 90% de esas muertes se deben a neumonía y 99% o más de ellas se producen en países en desarrollo ⁷.

            La neumonía bacteriana es causa del 80% de las defunciones por IRA y es su forma más grave. La tasa de mortalidad en menores de cinco años por IRA en México en 1990 fue de 264.7/100,000, cifra que se redujo a 72.1/100,000 en 1996, probablemente debido a estrategias de diagnóstico y tratamiento, así como por la promoción de la lactancia al seno materno y mejor nutrición ⁹.

            Sin embargo, las cifras anteriores, basadas en la última información oficial disponible, no reflejan la magnitud real de la situación. El subregistro de la mortalidad en menores de cinco años sumado a los problemas en la clasificación y codificación de la causa de muerte hacen que muchas muertes de niños de esta edad por neumonía e influenza, no estén incluidas en las cifras disponibles. El grado de subregistro de mortalidad en menores de un año puede llegar a ser hasta tres veces mayor de lo que reflejan las cifras oficiales ¹⁰.

La gran proporción con la que contribuyen estos padecimientos a la mortalidad global fue documentada desde los años 60 y discutida por primera vez en la Asamblea Mundial de la Salud en 1976. En 1983 el grupo técnico para la supervisión de las IRA se estableció en Ginebra ¹² y el Programa Mundial se inició oficialmente en 1984.

Más recientemente la Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de su División de Salud y Desarrollo Infantil CHD-OMS y otros organismos internacionales, con el objetivo de la reducción de la morbi-mortalidad por estos padecimientos, establecieron guías de manejo eficaces en esas enfermedades, con diagnóstico y tratamiento basadas en métodos y tecnología prácticas, científicamente fundadas. Estas guías han sido ampliamente difundidas en el personal de salud y han probado su eficacia y seguridad, en México y otros países del mundo, para reducir la mortalidad y morbilidad. El objetivo de este programa se encuentra incluido en la Declaración de la Cumbre Mundial para los Niños de Nueva York desde 1991 la cual establece como meta, la reducción en una tercera parte de la muertes por infección respiratoria aguda en los niños menores de cinco años para el año 2000 ¹.

La terapia antimicrobiana es un punto clave en el éxito del tratamiento; debe ser eficaz contra S. pneumoniae y H. influenzae. Los antibióticos baratos y fáciles de adquirir como la penicilina, amoxicilina y trimetoprim-sulfametoxazol son recomendables. Una dosis de 50,000 UI/kg intramuscular de penicilina procaina una vez al día da una concentración sérica de penicilina mayor de 1.0 mcg/mL en niños ¹³; es eficaz contra cepas de H. influenzae no productoras de betalactamasas, cepas susceptibles de S. pneumoniae con una concentración mínima inhibitoria de 0.1 a 1.0 mcg/mL ¹³. A pesar de que se dice que la penicilina tiene pobre actividad en contra de H. influenzae, se ha demostrado que este microorganismo es casi tan susceptible a la penicilina como a la ampicilina ¹³. En la mayoría de los casos las inyecciones de 50,000 UI de penicilina sódica cristalina cada 6 h dan niveles altos de penicilina, con una concentración sérica de >5 mcg/mL 3 h después de su aplicación ¹³ lo que es un tratamiento eficaz para niños hospitalizados con neumonía moderada. Para el tratamiento de la neumonía severa cuando no se tolera la vía oral y existe riesgo elevado de muerte, se recomienda agregar cloranfenicol en dosis de 25 mg/kg cada 6 a 8 h ya que es eficaz contra H. influenzae, S. pnumoniae y S. aureus con excelente penetración a pulmón ¹⁴.

En un estudio en Perú en 1985 donde se analizaron las características clínicas, etiología y tratamiento de las IRA a fin de conocer la letalidad y mortalidad por estas infecciones se incluyeron 696 pacientes de una muestra representativa de la consulta externa y 330 niños hospitalizados; de los hospitalizados, 308 por 1000 tuvieron un IRA y de éstos el 60.13% presentaron neumonía. Se identificó como etiología bacteriana al S. aureus y S. penumoniae. La penicilina fue eficaz en el 70% de las bronconeumonías y en el 89% de las neumonías lobares o lobulares ¹⁵.

Uno de los problemas actuales es la falta de información de la resistencia bacteriana a los antimicrobianos. Se debe agregar el problema en numerosos estudios sobre todo los realizados en Pakistán, donde se informó que la resistencia in vitro no predice las fallas terapéuticas clínicas ¹⁶.

El costo del tratamiento de las IRA aumenta considerablemente en casos de hospitalización lo que implica además del uso de antibióticos, otras medidas como el uso de oxígeno. Por ejemplo, en lo que se refiere a oxigenoterapia, en un estudio en Papua Nueva Guinea el flujo continuo de oxígeno a 1 L/min durante un año tuvo un costo de más de US $2,200.00 para su transporte hacia las áreas rurales, lo que representa más que el producto nacional per cápita para los 85 países más pobres del mundo ¹⁶.

El objetivo del presente trabajo es describir las características epidemiológicas, el tratamiento empleado y el costo de hospitalización en pacientes menores de cinco años hospitalizados por IRA durante 1994 y 1995 en el Instituto Nacional de Pediatría.

MATERIAL Y MÉTODOS

            El estudio se realizó en 1996 en el INP. El protocolo de investigación fue aprobado por las comisiones de Investigación y Etica del Instituto. Se seleccionaron los expedientes clínicos del archivo de pacientes que cumplieran los siguientes criterios de inclusión: 1. Hospitalizados entre enero de 1994 y diciembre de 1995; 2. Diagnósticos de egreso de una o más de las siguientes entidades diagnósticas: neumonía, infección respiratoria de causa no determinada, insuficiencia respiratoria aguda de causa no especificada, absceso pulmonar, empiema; 3. Edad entre 0 y 60 meses. Se excluyeron pacientes con expediente incompleto. Seis médicos residentes universitarios de la especialidad de pediatría previamente capacitados llenaron el formato para registrar las variables del estudio a partir de la historia clínica, notas de evolución, hoja de indicaciones médicas y hojas de enfermería del expediente clínico y en su caso el certificado de defunción. Las variables en estudio fueron género, edad, tiempo de hospitalización en días, tratamiento antimicrobiano empleado, costo por hospitalización en días, condición de egreso.

            Los pacientes se dividieron en dos grupos por su estado de salud previo: niños con neumonía sanos previamente y neumonía asociada a padecimientos crónicos.

            Se capturó la información en programa D-Base versión 96, en computadora personal disco duro IBM compatible. El análisis estadístico se efectuó en el programa EP16 de la Organización Mundial de la Salud y el CDC de Atlanta.

            Se efectuó análisis descriptivo de las variables y se presentan en forma de medias y desviación estándar para variables continuas y número de pacientes y porcentajes para aquellas categóricas. Se realizó análisis comparativo entre los grupos mediante chi cuadrada en variables dicotómicas y T de student en variables continuas; el costo calculado del tratamiento base para día cama fue de $641.00. pesos, moneda nacional

RESULTADOS

            De enero de 1994 a diciembre de 1995 se hospitalizaron 16,078 niños; 9,550 (59.4%) eran menores de cinco años de edad y 452 (2.81%) constituyeron el grupo de neumonías; de éstos el grupo de neumonías en niños previamente sanos fue de 251 (55.5%) y niños con padecimientos crónicos y neumonía 201 (44.5%).

            Hubo 255 niños (56.4%) y 197 (43.6%) niñas (Cuadro 1).

            Edad: <28 días, 34 niños (7.5%); 29 días a 12 meses, 234 (51-8%); 13 meses a cinco años, 184 (40.7%) (Cuadro 2).

            Tiempo de hospitalización según estado previo de salud: De <3 días: 63 pacientes (14%); de tres a siete días, 127 (28%); ocho a doce días, 107 (23.7%); >13 días, 155 (34.3%) (Cuadro 3).

            Antibioticoterapia. Se usó penicilina en 163 pacientes (36%); en el 57% de los casos se emplearon otros antibióticos: amoxicilina (0.7%), macrólidos (1.5%), ampicilina (0.7%), dicloxacilina (2.2%), clindamicina (0.9%), aminoglucósidos (1.5%), cefalosporinas (4%), trimetroprim-sulfametoxazol (2%), fosfomicina (0.4%). Las combinaciones de dos antibióticos fueron: dicloxacilina-cloranfenicol (16.8%), dicloxacilina-amikacina (12.4%), ampicilina-amikacina (3.8%), vancomicina-cefalosporinas (3.3%), cefalotina-amikacina (2%), dicloxacilina-cefalosporinas (2.4%) y clindamicina-amikacina (2.2%); 32 pacientes (7%) no recibieron antibiótico (Cuadro 4).

            Hubo 73 defunciones por IRA: tasa de mortalidad de 118/1000; 37 de ellas (50.6%) en niños previamente sanos (Cuadro 5) y en quienes hubo complicaciones diversas, secundarias a la neumonía; 36 (49.4%) ocurrieron en niños con enfermedades crónicas diversas. Las causas de defunción por año se presentan en el cuadro 6.

            El costo del tratamiento basado en días de hospitalización y el costo del día cama en $641.00 se presentan en el cuadro 7. Hubo relación directa de los costos con la duración de hospitalización: cerca de cinco veces mayor para la estancia hospitalaria de más de siete días.

DISCUSIÓN

            Este estudio muestra algunas de las características epidemiológicas de las infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores de la población infantil menor de cinco años hospitalizada entre enero de 1994 y diciembre de 1995 en el INP.

            La IRA es causa principal de morbilidad y mortalidad entre los niños en países en desarrollo, con más de 90% de muertes por neumonía en menores de cinco años ^1,2. En países desarrollados también son una de las principales causas de morbilidad ^17,18, responsables de aproximadamente 23 episodios de enfermedad por 100 niños/año durante los dos primeros años de vida ¹⁹.

            La relación varones/mujeres mostró que el riesgo de neumonías es mayor para niños incluso hasta dos veces más ²⁰.

            Resultados semejantes se obtuvieron en el hospital de Belén en Trujillo, Perú en frecuencia, para grupos de alto riesgo y para identificar factores determinantes de las IRA; el grupo más vulnerable fue el de cinco años de edad (81.5%) y el sexo masculino (55.3%) ²¹.

            En el presente estudio el grupo más afectado fue el de uno a doce meses de edad, lo cual coincide con otros estudios en los que la mortalidad y la morbilidad fue hasta de 57.8% entre uno y once meses de edad ¹; entre los seis y nueve meses se incrementa el número de casos. De éstos cerca del 30% visitan a un médico y aproximadamente el 2% son hospitalizados por IRA ²².

            La mayoría de nuestros pacientes requirieron hospitalización mayor a siete días (56.14%) con incremento del costo por hospitalización.

            Los esquemas de antibióticos fueron diversos y diferentes a lo recomendable en neumonía adquirida en la comunidad, posiblemente porque tuvieron neumonía asociada a padecimientos crónicos o bien neumonía complicada. Llama la atención que aunque la mitad de los pacientes con neumonía eran niños previamente sanos, sólo en el 30.2% de ellos se empleó un antibiótico de primera elección como lo recomienda la OMS.

            En la mitad de los casos la neumonía se asoció a padecimientos crónicos. Estudios basados en causas subyacentes de muerte sugieren que en países en desarrollo aproximadamente una de cada seis muertes de niños entre 0 y cuatro años de edad se deben a neumonía y gran parte asociadas con algún padecimiento crónico como desnutrición principalmente ¹ o a otras infecciones como sarampión y tosferina.

            Estas defunciones en términos generales son previsibles, mediante un diagnóstico temprano y la aplicación de medidas terapéuticas oportunas ⁴. Gran parte de las muertes anuales de niños menores de cinco años en los países americanos se debe a IRA; la causa de la mayoría por neumonía que causa ocho a nueve de cada 10 muertes por IRA ¹⁰.

            En el estudio de Perú la mortalidad por IRA fue de 11.2 por 1000 nacidos vivos y una letalidad de 3.93% ¹⁵.

            El Comité Consultivo Académico de la Secretaría de Salud calcula que en el 70% de las defunciones por infección respiratoria aguda, el paciente no acudió a recibir atención a una unidad de salud ²³ o probablemente no asiste de manera oportuna, sino cuando la salud se ha agravado. El compromiso respiratorio y el mal pronóstico resultante se deben a esta demora.

            En el presente estudio, el 49.4% de los casos fallecidos tenían una enfermedad subyacente crónica (Cuadro 7). Sin embargo, al menos en la mitad, el proceso fue agudo, sin enfermedad previa subyacente.

            Según se muestra en las guías de tratamiento de IRA de vías inferiores, la primera elección de antibióticos es la penicilina sódica cristalina como monoterapia de inicio ⁴. En este estudio sólo el 36% de los pacientes recibieron ese antibiótico sólo o combinado (Cuadro 8). Por lo tanto en el 64% de los casos las características de los pacientes al momento de su admisión obligaron a usar un antimicrobiano diferente. Sin embargo, cuando se comparan los porcentajes de uso de antibiótico entre niños previamente sanos y con enfermedades crónicas, no existe diferencia.

            El tratamiento de IRA sin antibióticos en este estudio fue significativamente más alto en el grupo de niños previamente sanos en comparación con los niños con enfermedad crónica.

            Se justifica una terapéutica antimicrobiana combinada de amplio espectro en casos de IRA aguda en pacientes inmunocomprometidos ^24,25 por una alta frecuencia de resistencia a los antibióticos en los gérmenes asilados, con concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) superior a 1.5 mcg/mL a penicilina y otros. En los pacientes de la presente revisión no se encontraron datos de CMI y sensibilidad a antimicrobianos en los registros; los esquemas antibióticos fueron iniciados empíricamente en el momento de admisión del paciente. En neumonía comunitaria los esquemas antimicrobianos empíricos distintos a los recomendados por la OMS no disminuyeron la mortalidad y por lo tanto se eleva innecesariamente el costo y el riesgo de aparición de cepas resistentes.

            La duración del tratamiento antimicrobiano recomendado para una neumonía adquirida en la comunidad es de 10 días ²⁶; sin embargo, recientemente no ha sido evaluada la eficacia y seguridad de regímenes de corta duración.

            En esta población de estudio todos los pacientes recibieron un antimicrobiano parenteral inicialmente, pero sólo el 30.7% egresaron antes de siete días de tratamiento y se continuó con el antimicrobiano por vía oral. En el 58% de los pacientes el tiempo de hospitalización fue mayor de siete días y se pudo concluir el esquema de administración del antibiótico; sin embargo, el costo por tratamiento de cada caso se elevó al prolongarse la permanencia hospitalaria.

            Un estudio en Nueva York acerca del costo de las enfermedades respiratorias inferiores mostró que el tratamiento por estos padecimientos costó US$35.14 (costos de 1984) por niño; el tratamiento hospitalario fue de US $19.68 y el ambulatorio de US $15.46. En ese estudio al menos 2.5% del total de costos por hospitalización en niños menores de dos años de edad corresponde a estas enfermedades. Los gastos de antibióticos, fueron 2.7% del total de costos y la hospitalización el 56% de los mismos ¹⁹.

            No todos los casos de neumonía requieren tratamiento parenteral hospitalario; los antibióticos seguros y eficaces por vía oral podrían evitar hospitalizaciones por esta causa en nuestra población y en otros países en desarrollo ¹⁶.

            El uso de penicilina endovenosa que requiere hospitalización en niños con neumonía, es más eficaz, pues los antibióticos orales podrían no tolerarse adecuadamente. Sin embargo un ensayo clínico controlado reciente en Pakistán señala que la amoxicilina oral es eficaz y segura en el tratamiento de la neumonía infantil asociada a bacteremia en más del 90% de los casos ²⁷.

            Algunos autores han sugerido que la terapéutica antimicrobiana intravenosa no es la solución en términos globales y que deben ser evaluados regímenes intramusculares y orales en cada región. Los tratamientos ambulatorios con reducción de costos, con elevado o similar beneficio reduce el riesgo de infecciones de adquisición nosocomial. Estas propuestas requieren una cuidadosa selección de pacientes.

            En algunos hospitales de países desarrollados, se ha recomendado el egreso temprano del paciente y su seguimiento mediante visitas domiciliarias periódicas por el personal de salud ^28,29. Pero en nuestra población, el manejo ambulatorio del paciente requiere de un alto grado de educación y adiestramiento de la familia del enfermo, para un estrecho seguimiento de la terapéutica. Las visitas de seguimiento domiciliario en una ciudad como México con 19 millones de habitantes, es difícil, costoso y requiere un sistema coordinado de unidades locales de salud en las comunidades.

            Las limitaciones de este estudio son las de ser un análisis retrospectivo; que no se pudo obtener información sobre la sensibilidad a antibióticos de los cultivos aislados; que no existió un criterio uniforme para evaluar el cambio de antibióticos y por ende no se puede conocer la eficacia de los medicamentos de primera línea.

            Lo ideal sería realizar un estudio prospectivo para a conocer la eficacia y seguridad de la penicilina y la amoxiciina en IRA.

            Por otra parte el diagnóstico de neumonía fue muy diverso: clínico, por radiología y en pocos casos por algún otro método diagnóstico.

            La OMS propone criterios clínicos basados en múltiples investigaciones y publicaciones ^30-39 los cuales podrían ser aplicados para unificar criterios en el INP y evitar estudios poco concluyentes que tienen un alto costo:

a)     Neumonía no severa: tos, dificultad en la respiración con taquipnea, frecuencia respiratoria >50/min para niños de 2 a 11 meses de edad y >40 para niños de 12 a 59 meses de edad.

b)     Neumonía severa: tos, dificultad en la respiración, tiro subcostal (con o sin taquipnea).

c)      Neumonía muy severa: tos dificultad en la respiración, datos de peligro como convulsiones, somnolencia, alteración del estado de consciencia, incapacidad para ingerir líquidos, desnutrición severa, estridor en reposo y cianosis.

CONCLUSIONES

            Durante 1994-1995 existió una tasa mortalidad relativa elevada en el INP por infecciones agudas de las vías respiratorias inferiores. Los criterios de diagnótico y tratamiento sugeridos por la OMS se observaron en la minoría de los casos hospitalizados. La frecuencia del uso de penicilina y amoxicilina en casos de neumonía comunitaria de pacientes previamente sanos fue de 36% y 0.7% respectivamente.

            Algunos autores han sugerido que la antibioticoterapia oral con agentes del tipo de la amoxicilina pueden ser igualmente eficaces y constituirían una alternativa confiable en el tratamiento intrahospitalario con penicilina intravenosa ^16,27. La farmacocinética, dosis óptima, intervalo de administración son recomendaciones generales que deben ser planteadas y evaluadas con ensayos clínicos específicos de infección respiratoria aguda.

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CUADRO 1

DISTRIBUCIÓN POR SEXO DE IRA SEGÚN ESTADO PREVIO DE SALUD

CUADRO  2

DISTRIBUCIÓN DE IRA POR GRUPOS DE EDAD SEGÚN ESTADO DE SALUD PREVIO

* =Diferencias estadísticas significativas

d= días; m= meses

CUADRO  3

TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA EN IRA SEGÚN ESTADO PREVIO DE SALUD

CUADRO  4

ANTIBIÓTICOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE 452 NIÑOS CON DIAGNÓSTICO DE NEUMONÍA, SEGÚN ESTADO PREVIO DE SALUD n (%)

* = Diferencias estadísticas significativas

** = X²

CUADRO  5

DEFUNCIONES POR NEUMONÍA EN 1994 Y 1995 EN EL INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

CUADRO  6

DEFUNCIONES POR NEUMONÍA SEGÚN DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO Y ANO DE OCURRENCIA

CUADRO  7

COSTOS DE HOSPITALIZACIÓN EN IRA DURANTE 1994 Y 1995 EN MONEDA NACIONAL SEGÚN TIEMPO DE ESTANCIA Y ESTADO DE SALUD PREVIO

     *  Diferencias estadísticas significativas

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO POR CHOQUE ELÉCTRICO. INFORME DE UN CASO

Dr. Carlos Manuel Oliva Céspedes *
Dra. Rosa Campos Martínez **
Dr. Juan Antonio Rodríguez Días ***

* Especialista en primer grado en Pediatría. Médico Intensivista. Cardiopediatra y Jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Pediátrico Provincial "Eduardo Agramonte Piña", Camagüey, Cuba
** Especialista en primer grado en Medicina General Integral, Residente de 2º año de Cardiología
*** Especialista en primer grado en Medicina General Integral, Residente de 2º año de Cardiología

Correspondencia: Dr. Carlos Manuel Oliva Céspedes. Hospital Pediátrico Provincial "Eduardo Agramonte Piña", Camagüey, Cuba

RESUMEN
Se presenta el caso de un niño de 11 años de edad sin antecedentes patológicos quien sufrió un infarto agudo del miocardio causado por un choque eléctrico accidental con corriente alterna y cayó en coma. Se describen las características clínicas, electro y ecocardiográficas y de otros estudios complementarios. El paciente se recuperó. Se comparan los datos del paciente con otros casos informados en la literatura médica.
Palabras clave: Infarto agudo del miocardio, choque eléctrico, corriente alterna, coma.

Acta Pediatr Mex 1999;20:

ABSTRACT
The authors present the case of an eleven year old boy who sustained an acute myocardial infarction and went into coma as a result of an accidental electric shock. The clinical, electrocardiographic and echocardiographic data were analyzed. Other complimentary tests were performed. The findings on the patient are compared with other data from the medical literature.
Key words: Acute myocardial infarction, electric shock, electrocardiogram, echocardiogram, coma.
INTRODUCCIÓN
El daño del corazón por la corriente eléctrica es un evento relativamente infrecuente. Acontece aproximadamente en el 3% de los enfermos admitidos en Unidades de Quemados 1. Sus manifestaciones frecuentemente son devastadoras y requieren evaluación intensiva inicial, monitorización y tratamiento. La frecuencia de muerte accidental por electrocución es de 0.54 por 100,000 personas al año en los Estado Unidos 16. En la mitad de los casos se debe a contacto con corriente de bajo voltaje (por debajo de 1,000 voltios) y suele producirse en igual proporción tanto en el hogar como en el trabajo; es más frecuente en verano y a principios de otoño. La exposición a la corriente eléctrica se puede clasificar de acuerdo al tipo de corriente (alterna o directa) y del voltaje. Muchos accidentes ocurren con corriente alterna mientras que la lesión o daño por corriente directa es poco frecuente y en la mayoría de los casos ocurre por un rayo o relámpago.
La corriente eléctrica se considera de baja tensión si el voltaje es de menos de 1,000 voltios y de alta tensión si excede ese valor. La lesión por corriente alterna se considera más peligrosa que por corriente directa con el mismo voltaje 2 lo que se debe a que la contracción muscular tetánica producida por la primera prolonga el tiempo de exposición a la corriente.
Informe del caso.
JARC, niño de 11 años, de raza blanca, sin antecedentes patológicos personales. Antecedentes patológicos familiares: Asma bronquial, diabetes mellitus y cardiopatía isquémica.
El paciente ingresó a la Unidad de Urgencias el 29 de junio de 1998 a las 17:00 h. El antecedente fue que se encontraba dentro de un tanque metálico lleno de agua; subió a uno de sus bordes y con la cabeza (porción occipital) hizo contacto con un cable eléctrico de 120 voltios al cual quedó prendido alrededor de cinco minutos y perdió la conciencia. Cuando se separó del cable cayó en el tanque de agua y sufrió ahogamiento incompleto. Fue llevado al Hospital Provincial de adultos por ser el más cercano a su domicilio y sometido a una reanimación de aproximadamente 40 minutos, ya que llegó en fibrilación ventricular (Fig. 1 A,B,C). Se aplicó un choque eléctrico de 2 watts x kg y se logró un ritmo sinusal por minutos y esto fue seguido por otro episodio de fibrilación ventricular luego nuevamente ritmo sinusal (Fig. 1 D) más tarde por taquicardia ventricular; no se percibía pulso (Fig. E). Fue necesario emplear choques eléctricos hasta tres veces y así se logró una actividad cardiaca espontánea y finalmente por ritmo sinusal (Fig. 1 F). Se intubó la tráquea y se trasladó a la Unidad de Cuidados Intesivos del Hospital Pediátrico Provincial "Eduardo Agramonte Piña", donde se recibió al paciente en coma.
Se le conectó a un equipo "Servo 900 C" en modalidad controlada con presión de 20, fracción inspirada de oxígeno 100%, frecuencia respiratoria 20 x min; después se disminuyó la fracción inspirada de oxígeno a 0.4. En ese momento el paciente seguía en coma, con cianosis distal; la frecuencia cardiaca era 136/min en ritmo sinusal. Se observó desnivel positivo de ST. Un electrocardiograma de 12 derivaciones, mostró ritmo sinusal, frecuencia cardiaca 100/min, Â QRS + 30°, desnivel positivo de ST en D1, aVL y de V1 a V6; había una onda Q profunda del 25% de la R y además bloqueo incompleto de rama derecha del haz de His (Fig. 2). Se decidió usar lidocaína en infusión continua a 35 mg/kg/min y betabloqueadores (propranolol) para tratar de disminuir la frecuencia cardiaca y prevenir la reinstalación de las arritmias.
El 30 de junio de 1998, se observaron en el monitor extrasístoles ventriculares sin que hubiera repercusión hemodinámica; se mantenía en ritmo sinusal. Mejoró desde el punto de vista ventilatorio, lo que permitió disminuir los parámetros ventilatorios hasta el 2 de julio de 1998 cuando se extubó sin incidentes. Desde el punto de vista neurológico continuaba en coma, aunque menos profundo; presentaba algunos movimientos. Un ecocardiograma mostró hipocinesia del septum y de la pared anterior, así como contractilidad disminuida; sin embargo, la fracción de eyección era de 65%. Los electrocardiogramas subsecuentes muestran variaciones (Fig. 2 B, C) hacia la mejoría hasta llegar a ser normal (Fig. 2D). El 7 de julio de 1998, después de una evolución clínica favorable se trasladó al servicio de Cardiología. Continuaba somnoliento; respondía a estímulos en forma incoherente; se encontraba espástico, por lo que se solicitó evaluación por fisiatría y se inició rehabilitación escalonada; se logró un incorporación casi total a la vida normal.
Complementarios realizados al ingreso.
Hemograma con diferencial: Hb 141 g/L; leucocitos 13/109. P .093 MO .06 M 0.01 E 0.00; Na 135 mmol/L; K 3.3 mmol/L; Ca 2mmol/L; glicemia 9.5 mmol/L; gasometría arterial: hipoxemia ligera; telecardiograma: Area cardiaca normal, congestión pulmonar; electrocardiograma; ecocardiograma sin Doppler. No se dispuso de los medios para estudiar las enzimas.
DISCUSIÓN
Entre los accidentes más graves que sufren los niños se encuentran las quemaduras, como las causadas por la corriente eléctrica de alto voltaje, que produce intensa contracción muscular tetánica. Los cambios por la agresión eléctrica se deben a su acción sobre los tejidos. La alta resistencia de la piel a la corriente eléctrica es responsable de las quemaduras cutáneas 2,6. La lesión térmica produce necrosis por coagulación de los tejidos predominantemente cerca del sitio de contacto con la piel 7. Por otra parte, la baja resistencia de los tejidos vasculares y nerviosos los hacen más susceptibles al daño eléctrico 2,3,16. Los cambios en la capa íntima de los vasos son bien conocidos y pueden causar trombosis que a su vez llevan a la necrosis tisular 11,14,23.
El amperaje (flujo de corriente por unidad de tiempo) es el factor más importante en la electrocución humana. La resistencia de la piel seca puede ser superior a 100,000 ohms; por eso una persona en contacto con 120 voltios (la corriente más usada en el hogar) puede sentir hormigueo; cuando la piel está mojada o sudorosa, desciende la resistencia y el amperaje se eleva, lo que puede llegar a producir fibrilación ventricular.
El sistema cardiorrespiratorio es particularmente sensible a los efectos agudos de la corriente alterna. Una corriente alterna pequeña de 100 ma, es suficiente para producir fibrilación ventricular 2,9. Niveles relativamente bajos de corriente son capaces de producir contracciones tetánicas de los músculos respiratorios, lo que provoca paro respiratorio. Se ha señalado que esta corriente tiene efecto a nivel del centro respiratorio pero no ha sido demostrado 2,6,9.
El peligro de que ocurra un paro cardiaco está en relación a la magnitud y la duración de la acción de la corriente eléctrica 17. Otros efectos son la instalación de disrritmias, de infarto agudo del miocardio, contusión miocárdica y cambios no específicos del electrocardiograma en el 50% de las víctimas 3,6,7,10.
Housinger y cols. en un estudio sobre víctimas de lesiones eléctricas encontraron niveles de isoenzimas MB de la creatininfosfatodeshidrogenasa elevada en un 56% de los casos. Con estudios de imagen de pirofosfato de tecnesio 99 y electrocardiogramas en serie, no se observaron datos de infarto agudo del miocardio en presencia de lesión eléctrica 7. Es interesante lo observado en los electrocardiogramas de nuestro paciente, que mostraron arritmias, bloqueo de rama derecha, zona de lesión y zona eléctricamente inactivable, todo causado por la corriente eléctrica. Estas alteraciones no parecen relacionarse con el evento de "casi ahogamiento", pues éste fue resuelto rápida y eficazmente. Por otra parte, en una revisión de una serie numerosa de accidentes por corriente eléctrica desde 1969, se precisó que esto es un evento poco común y que las isoenzimas no reflejan los cambios reales que ocurren en el miocardio. La elevación de la CPK-MB puede ser secundaria a la lesión del músculo esquelético, como señala McBrige 11. Infortunadamente no se realizó esta determinación en nuestro enfermo, por falta de elementos. Otros cambios incluyen bloqueos de rama derecha, hipoquinesia global transitoria. En cualquier caso, las lesiones vasculares son frecuentes, pues la corriente eléctrica sigue el recorrido de los vasos sanguíneos.
Sistema nervioso. Se han descrito varias lesiones del sistema nervioso central, médula ósea y nervios periféricos después de la exposición a la corriente eléctrica; el 70% de los pacientes experimentan pérdida de la consciencia o parálisis transitoria 16 que se recupera en 5 a 10 min. Puede aparecer confusión, agitación, cefalea, trastornos de conducta y amnesia retrógrada; estos síntomas son menos aparentes durante los primeros días. El coma persistente o de principio tardío, se debe a edema cerebral, lo que también sucede en casos de trauma craneal o en trombosis cerebral, y generalmente tienen mal pronóstico 21. Fue satisfactorio que el problema de coma en nuestro paciente se resolvió en forma satisfactoria debido al uso constante de apoyo ventilatorio y de medidas para controlar las arritmias. Otras lesiones neurológicas son impredecibles, puede llegar a producirse la sección parcial o total del cordón espinal, mielitis transversa, etc.
Las afecciones neurológicas periféricas se deben a la injuria local, por acción directa del flujo de corriente sobre el nervio; las más frecuentes, son las del nervio cubital y medial 24. No ocurrieron en nuestro paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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PIES DE FIGURAS

Fig. 1. Los trazos electrocardiográficos A, B y C se registraron al ingresar el niño al hospital. El trazo A muestra fibrilación ventricular; el B, un fragmento (en las partes izquierda y central), de taquicardia ventricular con algunas extrasístoles ventriculares y en la parte final, nuevamente fibrilación ventricular. El trazo C continúa con fibrilación ventricular. El trazo D se obtuvo después de aplicar al paciente un choque eléctrico para desfibrilar y que permitió que se recobrara el ritmo sinusal, aunque no permanente, pues fue seguido de taquicardia ventricular (trazo E). El trazo 1F después de varios choques eléctricos.

Fig. 2. Trazos registrados en fechas progresivas, todos en ritmo sinusal. El trazo A muestra desnivel positivo de S-T en DI, aVL y de V3 a V6; onda Q profunda y ancha en DI y aVL. Los trazos B y C muestran las mismas alteraciones pero en mucho menor grado; además, el trazo C muestra un complejo QS en V4. Cmbos muestran complejos de tipo rSR en V1 y V2. Estos datos sugieren que se produjeron lesión y una zona eléctricamente inactivable anteroseptal. El trazo D muestra excelente recuperación: persiste el ritmo sinusal y han desaparecido los dtos de lesión y de zona eléctricamente inactivable.

COBERTURA DEL SEMINARIO DE ATENCIÓN MÉDICA DEL PLAN ÚNICO DE ESPECIALIZACIONES MÉDICAS EN EL PRIMER AÑO DE PEDIATRÍA

Dr. Luis Heshiki N. *
Dr. Armando Garduño Espinosa *
Dr. Pedro Sánchez Márquez
Lic. Martha Alicia Garnica Silva *

* Subdirección General de Enseñanza. Instituto Nacional de Pediatría

Correspondencia: Dr. Luis Heshiki Nakandakari. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco México 94530 D.F. Tel. 56 06 00 02 ext. 185, 56 06 40 74

RESUMEN
Se presentan los resultados de encuestas aplicadas a alumnos del primer año de Pediatría de una institución de tercer nivel para verificar el cumplimiento del Seminario de Atención Médica del Plan Unico de Especializaciones Médicas. La meta esperada en cada rubro explorado fue de 80%, misma que se conformó con la suma de respuestas positivas (total y medianamente positivas). Dicha meta fue alcanzada y algunas veces superada, en la mayoría de los rubros analizados; sin embargo, la conformación de dichos porcentajes muestra la necesidad de un mayor esfuerzo para alcanzar cifras más definidas. La obtención de parámetros objetivos constituye la base para orientar la planeación de las actividades académicas con el propósito de lograr mejorías progresivas en aplicaciones subsecuentes de dicho plan de estudios.
Palabras clave: Plan de estudios, especialización, parámetros, encuestas.

Acta Pediatr Mex 1999;20:

ABSTRACT
The results of the surveys applied to first grade students of pediatrics in a thrid level institution to evaluate the accomplishment of the "Seminario de Atención Médica del Plan Unico de Especializaciones Médicas" are presented. The expected goal in each explored aspect was 80%, which was composed by the sum of positive answers (completely and also relatively positive). This goal was reached, and even surpassed in some cases, in most of the analyzed aspects; however, the conformation of these percentages shows the need for a larger effort to reach more defined figures. The attain objective parameters constitutes the basis to orient the planning of the academic activities with the purpose of obtaining progressive improvements in the subsequent applications of this study plan.
Key words: Students, surveys, accomplishment, percentages.
1. INTRODUCCIÓN
La Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México realizó, en 1994-1995, una reforma educativa trascendental al introducir el plan único de especializaciones médicas (PUEM) 1 para su aplicación en todas sus sedes de cursos de especialización médica, con la finalidad de mejorar la capacidad de los egresados y en consecuencia, la calidad de la atención médica de la población mexicana.
La estructura y organización académica de los cursos de especialización médica se modifica en relación a las tres funciones profesionales sustantivas, atención médica, investigación y docencia, con un enfoque metodológico basado en la solución de problemas de atención médica, sean de prevención, tratamiento o rehabilitación. Esta metodología propone estrechar el vínculo entre la teoría y la práctica, donde la búsqueda del conocimiento surge de las situaciones reales de la práctica cotidiana y deja atrás el enfoque tradicional pasivo-receptivo que se desarrollaba en las aulas 2.
El PUEM entró en vigor a partir del período escolar 1994-1995; su implementación correspondiente a Pediatría en este Instituto se efectuó a partir del período 1995-1996, dado que se requería la elaboración de los programas de estudios de Pediatría 3, acordes con el nuevo planteamiento.
La rotación por los servicios básicos en este Instituto coincidió con los servicios indicados en el PUEM-Pediatría y aunque el planteamiento conceptual y metodológico que se propone no está en desacuerdo con lo que se ha estado realizando en la docencia en servicio, es necesario explicar el enfoque del trabajo de atención médica y establecer la sistematización en el control y la supervisión de las actividades prácticas.
Los seminarios del programa teórico de Pediatría, ahora Seminario de Atención Médica (SAM), se venían cumpliendo tradicionalmente en las aulas, con calendario y horario previamente establecidos, independientemente de la rotación de los alumnos por los servicios. Tal disposición trajo consigo problemas para el logro de los objetivos educacionales, debido principalmente a:
a) ausencias por diversos motivos (servicios críticos, niños graves, traslados de pacientes, etc.);
b) poca receptividad de los alumnos que salen de guardias, principalmente en este primer año de residencia;
c) escasa aplicación práctica de los temas que no corresponden con el servicio en el que se encuentran y en consecuencia, escasos alumnos que realmente aprovechan los temas por estar en el servicio en el que pueden aplicar los conocimiento teóricos tratados;
d) falta de motivación de los docentes ante la escasa asistencia y receptividad que deriva en la delegación de sus funciones docentes en otros médicos adscritos o en residentes de mayor jerarquía, etc.
Por lo anterior, previa aceptación de los jefes de departamentos clínicos y la autorización de la Subdirección General de Enseñanza, el SAM fue asignado a cada servicio para desarrollarse, en las diversas formas de transmisión del conocimiento, durante su práctica cotidiana.
2. JUSTIFICACIÓN
En este estudio se pretende identificar el grado de cumplimiento del SAM en el primer año del curso de especialización en pediatría, mediante encuestas aplicadas a los alumnos para obtener información sobre la participación de cada uno de los departamentos clínicos correspondientes, sus médicos adscritos y residentes de mayor jerarquía, así como la participación activa de los propios alumnos.
3. MATERIAL Y MÉTODO
Se elaboró y aplicó una encuesta descriptiva y anónima a los alumnos de primer año del curso de especialización en Pediatría, que explora 11 rubros; existencia de un programa académico propio del departamento, cobertura de los temas asignados, calidad de dicha cobertura, autogestión del alumno y satisfacción por los conocimientos adquiridos, sugerencias que propone, otros temas no programados que fueron abordados, participación de médicos adscritos y de residentes de mayor jerarquía, correlación teorico-práctica y ponderación de la atención docente recibida en cada departamento clínico.
Un mes antes del inicio oficial de cada curso, se proporcionó a cada uno de los departamentos y a cada alumno, el programa de seminarios respectivo con las cartas descriptivas simplificadas correspondientes, las cuales indicaban el contenido a desarrollar, el sistema de evaluación y la bibliografía recomendada por el PUEM-Pediatría.
La encuesta fue aplicada al término de la rotación por cada departamento clínico, 223 en el período 1995-1996 para 35 alumnos y 213 en el período 1996-1997 para 33 alumnos, que hacen un total de 436 encuestas, recabándose el 100% de la información. Los servicios básicos, de acuerdo con el PUEM y el programa de estudios del Instituto son: Cirugía, Gastroenterología, Infectología, Medicina Interna, Neonatología y urgencias, por los que rotan todos los residentes de primer año, algunas veces en dos ocasiones.
La encuesta fue aplicada en dos períodos escolares consecutivos, 1995-1996 y 1996-1997, sin modificación de los programas temáticos respectivos.
El material recibido de cada encuesta aplicada, se vertió en una base de datos de EXCEL para obtener automáticamente, al cabo de las seis rotaciones, los resultados parciales y totales en términos numéricos y de porcentaje. Unicamente las sugerencias y los temas diferentes a los programados fueron consignados en forma numérica, especificándose los conceptos que correspondieron a las sugerencias de los alumnos para facilitar su interpretación.
Con el objeto de retroinformar a cada departamento, se les proporcionaron resultados parciales a la mitad del período 1995-1996, para su análisis y aplicación de medidas pertinentes.
En los rubros correspondientes a la existencia de programa, cobertura de temas, forma de abordaje del tema, revisión de temas por cuenta del residente, satisfacción por conocimientos adquiridos, colaboración de médicos adscritos y participación de residentes de mayor jerarquía, el porcentaje mínimo esperado en este seguimiento fue del 80%. Este porcentaje se integra con respuestas favorables (afirmativa y parcial, excelente y buena cuando es cualificativa y todos y algunos en lo que se refiere a la participación) en cada uno de dichos rubros. Esta meta fue establecida arbitrariamente, aunque en forma empírica se utiliza en algunos cursos de pregrado y puede modificarse en la planeación de cursos subsecuentes a cifras mayores u óptimas.
4. RESULTADOS
Los resultados obtenidos se presentan en gráficas elaboradas de acuerdo con el criterio mencionado, presentándose simultáneamente ambos períodos para su valoración comparativa.
Se hace la aclaración de que un tema amplio -crecimiento y desarrollo- correspondiente al temario de Medicina interna, fue impartido en el curso propedéutico para alumnos de nuevo ingreso en el mes de febrero de 1995 y 1996, que probablemente no fue tomado en cuenta por los alumnos al responder la encuesta, lo que influye consecuentemente en los resultados.
Una variable que influyó en el cumplimiento del programa fue la integración de dos servicios en uno solo, el de Gastroenterología y el de Nutrición, el 20 de febrero de 1995, hecho que se manifiesta en el rubro de otros temas desarrollados, de los cuales son gastroenterológicos mayoritariamente.
De los rubros no evaluables, el de SUGERENCIAS DEL ALUMNO, en ambos períodos estudiados, puede resumirse así (en orden de importancia): existencia y cumplimiento de un programa de actividades académicas, más tiempo para estudiar, mayor participación de médicos adscritos, inclusión de más temas, horario adecuado para seminario y participación de médicos residentes de mayor jerarquía. En el rubro de OTROS TEMAS NO PROGRAMADOS se observa que, en ambos períodos estudiados, todos los departamentos abordaron de uno a ocho temas no programados (de mayor a menor número): Urgencias, Medicina Interna, Gastroenterología/Nutrición, Cirugía, Infectología y Neonatología.

5. DISCUSIÓN
En la implementación del programa teórico (SAM) es lógico esperar que el proceso de cambio se dé paulatinamente dado que la formación de profesores y alumnos ha transcurrido a través de una metodología tradicional predominantemente pasivo-receptiva, como se menciona en el estudio de Cruz Luna y cols. 4; sin embargo, también es sabido que la transmisión del conocimiento en la enseñanza clínica incluye actividades cognoscitivas durante la práctica médica asistencial en muy diversas formas, incluyendo la investigación documental, principalmente en los cursos de especialización y otros de posgrado.
Por lo anterior, es posible que encontremos cierta deficiencia en el cumplimiento de la metodología propuesta, así como una comprensión limitada de ésta que influye en el logro de los objetivos educacionales.
En este trabajo, que Lifshitz 5 define como una faceta de la investigación educacional, se señalan los pormenores de la aplicación del PUEM exclusivamente en el primer año del curso de especialización en pediatría en este Instituto, en dos años académicos consecutivos, mediante una evaluación unilateral basada en las opiniones del 100% de los alumnos.
5.1. La existencia de un programa de actividades es, desde el punto de vista de la organización, el punto de partida de dichas actividades, a través del cual se convoca a los asistentes y participantes mediante información pertinente. Los programas de los departamentos clínicos incluyen actividades para diferentes niveles de alumnos, motivo por el cual cada servicio particulariza su programa de acuerdo con las exigencias de los programas de estudios de cada nivel académico.
El primer rubro explora la existencia del programa de actividades de cada departamento, señalando que en el período 1995-1996 Urgencias, Infectología, Gastroenterología y Nutrición y Cirugía alcanzaron la meta propuesta y en el siguiente período únicamente lo alcanzó Urgencias. Este resultado denota una falta en la comunicación inicial con los alumnos, mismos que carecen de la información necesaria para su participación en las actividades académicas del departamento. La utilidad de este instrumento se hace notar en algunos rubros subsecuentes.
5.2. Uno de los puntos medulares es el análisis de la cobertura del programa SAM. Los resultados indican cifras cercanas a la meta en la mayoría de los servicios, pero ninguno obtuvo el porcentaje esperado. En este rubro se hace más evidente la influencia de la formación tradicional y la falta de comprensión de los participantes sobre la metodología propuesta por el PUEM, ya que la respuesta está orientada de modo que los temas se desarrollen en reuniones expresas, posiblemente en aula y no en las diversas formas de abordaje de los temas que tiene la práctica clínica en los servicios. Esta reflexión se basa en algunas de las sugerencias que externan los alumnos: "contar con programa, cumplimiento de seminarios, horario específico para seminarios". Sin embargo, como se menciona en la metodología del PUEM, esta cobertura debe complementarse con la participación activa del propio alumno, con la cual se verá en el punto 5.4., que dicha complementación se realiza aunque, en su mayoría, en forma parcial. En este aspecto existen diversos factores, ya mencionados por Anzures 6, que influyen en el aprovechamiento y en el rendimiento del alumno como sujeto en formación y que, en lo posible, deberán retomarse en busca de soluciones, principalmente en lo referente a la saturación del curriculum y las guardias AB.
Los porcentajes negativos en la cobertura del programa posiblemente están relacionados con la falta de abordaje del tema "en clase", ocupaciones extramuros de los mentores, ocupaciones no previstas tanto de alumnos como profesores, incapacidad médica, permisos, etc. en cada departamento clínico.
5.3. La clasificación de la forma como fueron tratados los temas obtiene el porcentaje esperado en el 50% de los servicios en ambos años académicos, siendo el departamento de Urgencias el mejor calificado.
5.4. En la cobertura de los seminarios por el propio alumno se rebasa la meta propuesta, aunque la evaluación global indica que tal cobertura se efectuó mayormente en forma parcial. Esta situación está acorde con la sugerencia de disponibilidad de "más tiempo para estudiar" que señalan los propios alumnos.
5.5. En cuanto a la satisfacción por los conocimientos obtenidos en los servicios clínicos, la mayoría rebasan la meta propuesta. Aunque en forma global debemos admitir un predominio de satisfacción parcial observamos que urgencias es el departamento en el que obtuvieron mayor porcentaje de satisfacción completa.
5.6. La sugerencia que hacen los alumnos para mejorar el proceso enseñanza-aprendizaje son, en orden jerárquico: existencia de programa, cumplimiento del programa, más tiempo para estudiar, mayor participación de los médicos adscritos, mayor formalidad y horario específico y más participación de los residentes de mayor jerarquía.
5.7. Como se mencionó previamente, en los distintos departamentos se analizaron temas no programados, principalmente en Urgencia, Medicina Interna y Gastroenterología y Nutrición.
5.8. La participación de los médicos adscritos en el desarrollo de los temas fue mayor en Urgencias, Cirugía y Medicina Interna en el período 1995-1996 y de Urgencias, Medicina Interna y Neonatología en el período 1996-1997, pero todos los departamentos rebasaron la meta propuesta, de acuerdo con los criterios aplicados.
5.9. La participación de residentes de mayor jerarquía en el desarrollo de los temas también fue importante y se obtuvo la meta establecida en la mayoría de los departamentos, predominando Gastroenterología y Nutrición en el período 1995-1996 y Cirugía en el período 1996-1997.
5.10. En la aplicación práctica de los conocimientos adquiridos, se observa que en todos los departamentos se rebasó la meta propuesta aunque casi en el 50% esta aplicación fue parcial. Se debe señalar que la influencia del azar en el tipo de pacientes que acuden al Instituto, así como la diversidad que presentan algunas entidades patológicas, son factores que determinan la inaplicabilidad práctica de conocimientos en determinados servicios.
5.11. La atención docente recibida en algunos departamentos clínicos como Urgencias, Cirugía y Gastroenterología y Nutrición, en el período 1995-1996 y en Urgencias y Neonatología en el período 1996-1997, fue calificada por arriba de la meta señalada.
5.12. En términos generales, los mejores porcentajes de la encuesta los obtuvo el Departamento de Urgencias, excepto en los rubros correspondientes a cobertura de seminarios por el propio alumno, participación de residentes de mayor jerarquía y aplicación práctica de los conocimientos teóricos, posiblemente relacionados con la dinámica propia de dicho departamento.
6. COMENTARIO FINAL
Aunque existen dificultades en la aplicación de las propuestas metodológicas para el logro de los objetivos educacionales de un nuevo plan de estudios, el análisis del presente estudio revela que el PUEM-Pediatría aplicado a alumnos de primer año en el Instituto, durante los períodos 1995-1996 y 1996-1997, en la mayoría de los puntos explorados, ha alcanzado e incluso rebasado, la meta propuesta, aunque también se acompañan de deficiencias factibles de ser superadas.
Este estudio pretende establecer un parámetro objetivo inicial sobre el cumplimiento de programas de estudios derivado del plan de estudios, que constituya un modelo para su aplicación en los siguientes niveles del curso de especialización y obtener o superar las metas propuestas en esta primera etapa. La intención es que, una vez alcanzada la meta inicial, se establezcan metas más elevadas que permitan alcanzar la mejoría gradual y sostenida del proceso enseñanza-aprendizaje en los cursos de especialización y otros de posgrado que tenga a cargo este Instituto.
Los criterios utilizados como positivos pueden considerarse laxos; sin embargo, es necesario aclarar que el propósito inicial fue establecer un primer parámetro, no definitivo, que pueda modificarse dinámicamente con el objeto de alcanzar mejoría progresiva que eleve la calidad de la enseñanza en forma gradual. Esto implica, obviamente, la continuidad del proceso de supervisión y control, similar al aplicado en este estudio, además de reconsiderar la problemática que enfrentan profesores y alumnos para lograr mayor efectividad 5.
Estos resultados proporcionan una visión objetiva del cumplimiento de un programa de estudios derivado del PUEM, que servirá de base a futuros estudios en el área de la docencia de esta institución. El trabajo expuesto constituye una forma de coparticipación del Instituto Nacional de Pediatría en los programas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México para la formación de recursos humanos especializados para la atención de la salud de nuestro país y un aporte a la escasa información sobre investigación educacional en el área de la salud.

PIES DE FIGURAS.
Fig. 1. Existencia de programa de seminarios.
Fig. 2. Cobertura de seminarios.
Fig. 3. Abordaje de los seminarios.
Fig. 4. Cobertura por parte del alumno.
Fig. 5. Satisfacción del alumno.
Fig. 6. Participación de médicos adscritos.
Fig. 7. Participación de residentes de mayor jerarquía.
Fig. 8. Aplicación práctica de los seminarios.
Fig. 9. Calificación de la atención docente en el servicio.

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HIDRONEFROSIS. ABORDAJE EN PEDIATRÍA

Dr. Adolfo Peralta Bustamante *
Dr. Juan O. Cuevas Alpuche *

* Servicio de Urología. Instituto Nacional de Pediatría

Correspondencia: Dr. Adolfo Peralta Bustamante. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. México 04530 D.F.

RESUMEN
La hidronefrosis no es una entidad sino una secuela de diversas patologías, que causan dilatación de las vías urinarias superiores. Su diagnóstico sólo es posible con estudios de imagen. La ruta que debe seguirse en un paciente con hidronefrosis no es clara; habitualmente se identifica al detectar patologías obstructivas. El médico de primer contacto no suele orientarse adecuadamente sobre los estudios de gabinete que se requieren para llegar al diagnóstico etiológico. Se describe la ruta recomendada por el Servicio de Urología del INP y se hace énfasis sobre la importancia del diagnóstico prenatal de este problema.
Palabras clave: Hidronefrosis, ultrasonido prenatal, vías urinarias superiores, patologías obstructivas.

Acta Pediatr Mex 1999;20:

ABSTRACT
Hidronephrosis is the dilatation of the upper urinary tract as a consequence of different pathologies. The only way to detect it is by image studies. The diagnostic pathway to follow in a patient with hidronephrosis is not ususlly followed by the medical pediatrician or by the general practitioner, so they generally direct their attention to the obstructive problems without an adequate guide for the studies required to reach the correct diagnosis.
The authors recommend a diagnostic pathway for this problem; with special reference to the importance of the prenatal diagnosis.
Key words: Hidronephrosis, prenatal ultrasound, superior urinary tract, obstructive pathologies.

INTRODUCCIÓN
Los textos pediátricos o quirúrgicos que abordan temas urológicos hacen referencia al problema de hidronefrosis en forma superficial y la literatura especializada habla en forma muy extensa del tema, enfocándose generalmente sólo en algunas de las patologías obstructivas de las vías urinarias. Esto se explica porque la hidronefrosis no es una entidad, sino la manifestación anatómica de diversos problemas que producen dilatación de los sistemas excretores urinarios, de tal modo que un adecuado abordaje diagnóstico es difícil y confuso para el pediatra como médico de primer contacto; esto ocasiona retraso en la atención y daño a la función renal de los niños con este problema.
Es muy importante el diagnóstico temprano de malformaciones fetales de este tipo con el uso del ultrasonido prenatal 1-3. La frecuencia de malformaciones detectadas por este medio es de más del 1% y la afección del sistema genitourinario es cercana al 30% de éstas 4.
La gran mayoría de los pacientes vistos en el Servicio de Urología del INP son enviados en forma tardía, en promedio, después de los tres años de edad, con problemas que pudieron detectarse prenatalmente. Se les ha hecho una serie de estudios mal orientados que sólo ocasionan gastos innecesarios para la familia y para la institución donde se atienden. Son pocos los casos enviados de instituciones de tercer nivel, con estudio perinatal a quienes se les puede ofrecer atención óptima.
Con objeto de simplificar el abordaje diagnóstico del niño con hidronefrosis, presentamos la ruta de toma de decisiones recomendada por el Servicio de Urología y hacemos énfasis en la importancia de su detección temprana.
DETECCIÓN TEMPRANA DE HIDRONEFROSIS
La hidronefrosis es la dilatación de los sistemas excretores urinarios, es decir, alteraciones anatómicas secundarias al aumento en su presión hidrostática. La única forma de diagnosticarla es con estudios de imagen. El ultrasonograma (USG) es el estudio de primera elección por ser no invasivo y porque da imágenes muy precisas del volumen del sistema excretor 5. La urografía excretora (UE) es útil para este mismo propósito, pero es un estudio más difícil y costoso. Para identificar la etiología de la hidronefrosis, el USG no es de utilidad; para ello deben realizarse estudios como la cistouretrografía miccional, la urografía excretora y el gammagrama renal con diurético. Se ha descrito el uso de USG Doppler para el diagnóstico de uropatía obstructiva 6-8, pero aún no se confirma su verdadera utilidad. El ultrasonido prenatal, tiene enorme importancia en la detección temprana de hidronefrosis, como principal manifestación de anomalías de las vías urinarias 9. La evaluación obstétrica prenatal desde principios de la década de los ochenta, recomienda incluir el USG sistemáticamente ya que ha mostrado su utilidad en la detección in útero de un número importante de lesiones congénitas 10, además de las de las vías urinarias 11. De ahí la importancia de que el pediatra, el neonatólogo o cualquier médico que atienda recién nacidos, se familiarice con este estudio y se involucre más con el obstetra y la familia del paciente desde el período gestacional, de tal manera que ofrezca no sólo la oportunidad de un diagnóstico temprano, sino la orientación sobre el mejor momento y lugar para atender al recién nacido o a la madre. Se logra así una evaluación o intervención temprana en estos pacientes en quienes hay el riesgo de disfunción pulmonar por una inadecuada producción de líquido amniótico.
La evaluación ultrasonográfica prenatal permite identificar diversos signos de alteraciones urológicas. Los más frecuentes son: oligohidramnios, mal llenado vesical, hidronefrosis, engrosamiento de la pared vesical, dilatación de la uretra posterior y dilatación ureteral.
Algunos de estos signos pueden detectarse desde la semana 12 del embarazo, pero técnicamente es más fácil identificarlas a partir de la semana 28, por la mayor cantidad de grasa perirrenal a esta edad. El oligohidramnios es la alteración que más temprano se detecta; es debida a una pobre eliminación de orina, con mal llenado vesical y dilatación de los sistemas colectores renales.
Hay datos ultrasonográficos que indican un mal pronóstico 11 que sugieren lesiones de origen muy temprano y comprometen seriamente la función renal. Estos son: Detección temprana de la lesión (primeros dos trimestres de gestación), hidronefrosis severa, lesión bilateral, ecogenicidad aumentada (presencia de tejido displásico), oligohidramnios detectado antes de la semana 24.
La detección temprana de lesiones urinarias congénitas es importante si se toma en cuenta que el 80% de los pacientes en quienes se detecta hidronefrosis prenatal son asintomáticos al nacimiento. Esto permite que muchas de las patologías que originaron el problema se puedan tratar en forma temprana. Por el contrario, los pacientes en quienes no se hizo un control prenatal adecuado por ser asintomáticos, como en la mayoría de los casos en nuestro medio, se retrasa el diagnóstico y se ensombrece el pronóstico. Este depende del tiempo que pase hasta que se sospeche un problema urológico, lo que ocurre cuando se presentan infecciones de vías urinarias, incontinencia, dolor abdominal, presencia de una masa o hematuria.
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Una vez detectada la hidronefrosis en el perítodo prenatal, se recomienda realizar un nuevo USG al nacimiento, de preferencia después de las primeras 48 horas, ya que en este período el recién nacido tiene oliguria fisiológica 5,9, lo que podría dar resultados falsos negativos, sobre todo en casos de hidronefrosis leve o incipiente. Después de la corroboración postnatal, el estudio de la hidronefrosis es el que se recomienda en el cuadro 1, que es la ruta utilizada en el Servicio de Urología. Esto indica al médico de primer contacto cuál debe ser el abordaje racional y práctico del niño con hidronefrosis.
El estudio diagnóstico de estos pacientes debe iniciarse con una cistouretografía miccional para detectar la presencia de reflujo vesicoureteral (RVU) como causa de hidronefrosis. Además se deben identificar por imagen otras patologías asociadas (Cuadro 1). Si existe RVU, debe evaluarse la función renal antes de tratar esta patología. Si la cistouretrografía es normal, un renogammagrama con diurético permitirá identificar o descartar un proceso obstructivo a cualquier nivel de las vías urinarias superiores 13-15, en cuyo caso se hará el tratamiento y seguimiento específico correspondiente. Existen casos de dilatación de los sistemas colectores sin patología obstructiva o reflujo vesicoureteral, como el megaureter congénito y el síndrome de Prune Belly, que deben identificarse y tratarse individualmente.
Finalmente, cuando se sospecha un problema urológico que pueda causar hidronefrosis, se debe realizar un USG renal para identificarlo y continuar la ruta recomendada en el cuadro 2. Es importante destacar que la presencia de cualquier signo o síntoma que haga sospechar patología urinaria indica la necesidad de iniciar un estudio sistemático que permita el diagnóstico temprano. En tal forma, cada vez serán menos los pacientes con insuficiencia renal secundaria a estos problemas, que pudieron ser tratados en forma oportuna.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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4. Grisoni ER, Gauderer MWL, Wolfson RN, Izant RJ. Antenatal ultrasonography: The experience in a high risk perinatal center. J Pediatr Surg 1986;21:358-61
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8. Bude RO, Platt JF, Rubin JM, Ohl DA. Dilated renal collecting systems: Differentiating obstructive from nonobstructive dilation using Doppler ultrasound. Urol 1991;37:123-5
9. Elder JS. Antenatal hydronephrosis. Fetal and neonatal management. Pediatr Clin North Am 1997;44:1299-1321
10. Crombleholme TM, D'Alton M, Cendron M, Alman B, Goldberg MD, Klauber GT, Cohen A, Heilman C, Lewis M, Harris BH. Prenatal diagnosis and the pediatric surgeon: The impact of prenatal consultation on perinatal management. J Pediatr Surg 1996;31:156-63
11. Reznik VM,Budorick NE. Prenatal detection of congenital renal disease. Urol Clin North Am 1995;22:21-30
12. Becker N, Avner ED. Congenital nephropathies and uropathies. Pediatr Clin North Am 1995;42:1319-41
13. The Society for Fetal Urology. The Pediatric Nuclear Medicine Council. The Society of Nuclear Medicine. The well tempered diuretic renogram: A standard method to examine the asymptomatic neonate with hydronephrosis or hydroureteronephrosis. J Nucl Med 1992;33:2047-51
14. Conway JJ. Well tempered diuresis renography: Its historical development, physiological and technique protocol. Sem Nucl Med 1992;22:74-84
15. Chung S, Majad M, Rushton HG. Diuretic renography in the evaluation of the neonatal hydronephrosis: Is it reliable? J Urol 1993;150:765-8

CUADRO 1
Ruta de toma de decisiones en hidronefrosis detectada prenatalmente. (USG) ultrasonograma, (CGM) cistografía miccional, (RVU) reflujo vesicoureteral

INFECCIONES DE LA CAVIDAD ORAL (III de III)
INFECCIONES NO ODONTOGÉNICAS

Dr. Eduardo de la Teja Angeles *
Dr. Angel Escudero Castro **
Dr. Gerardo Elías Madrigal **
Dra. Antonia Cadena Galdós **
Dr. Jorge Téllez Rodríguez ***
Dr. Francisco Belmont Laguna ****
Dra. María del Pilar Lona Cervantes **
Dra. Hilda Ceballos Hernández **

* Jefe del Servicio de Estomatología. INP
** Médico Adscrito al Servicio de Estomatología
*** Cirujano Maxilofacial
**** Ortodoncista

Correspondencia: Dr. Eduardo de la Teja Angeles. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. México D.F. 04530

Sialoadenitis crónica recurrente de la infancia.
La inflamación aguda de las glándulas salivales se conoce como sialoadenitis aguda o parotiditis aguda; afecta principalmente la glándula parótida en niños entre ocho meses y 16 años de edad.
Manifestaciones clínicas. Dolor, tumefacción de la glándula y fiebre; aumento de volumen de la glándula y disminución de la secreción salival; ésta es de aspecto blanquecino y de consistencia grumosa. A veces hay pus en el orificio de salida del conducto de Stenon.
Los microorganismos causales generalmente son estreptococos: viridans, salivarius y pneumoniae.
La enfermedad se caracteriza por episodios múltiples de infección que ceden espontáneamente tan inexplicablemente como aparecieron. Puede deberse a sialoangectasia congénita, muy difícil de demostrar.
Tratamiento. Consiste en administrar antibióticos como penicilinas naturales o sintéticas y amoxicilina. En la fase aguda puede dilatarse el conducto de Stenon con una sonda lagrimal mientras se estimula la glándula con ingestión de cítricos. La termoterapia local y la ingestión de líquidos y cítricos facilitan el drenaje.
Diagnóstico diferencial. Debe hacerse con parotiditis de origen viral (paperas).

Mucormicosis.
Es rara; también se conoce como cigomicosis o ficomicosis; es causada por hongos oportunistas en individuos debilitados.
Etiología. Es producida por hongos mucoraceae, Rhizopus y Mucor. Hay factores de riesgo importantes como diabetes mellitus mal controlada, enfermedades hematológicas malignas, quemaduras, desnutrición, uremia, cirrosis, SIDA, trasplante de órganos, quimioterapia y terapia inmunosupresora.
Una vez adquirido, el hongo erosiona las arterias causando trombos, isquemia y necrosis de los tejidos circundantes.
Existen cuatro formas: rinocerebral, pulmonar, gastrointestinal y diseminada. La más frecuente es la rinocerebral y causa síntomas y signos en boca cráneo y estructuras faciales.
Manifestaciones clínicas. Hay fiebre, dolor de cabeza, malestar general, dolor facial, epistaxis, inflamación periorbitaria o perinasal, edema, ptosis palpebral, paresia de los músculos extraoculares y letargia progresiva. La necrosis lleva a la ulceración y perforación del paladar; la úlcera está demarcada con una escara necrótica negra a través de la cual se observa el hueso. Una complicación frecuente es la invasión a las órbitas.
Tratamiento. Se emplea anfotericina B y se realiza debridación quirúrgica; posteriormente se corrigen los remanentes.
Diagnóstico diferencial. Se hace con granuloma maligno, granulomatosis de Wegener, sífilis terciaria, tuberculosis, carcinoma escamoso celular, adenocarcinoma de glándulas salivales. El diagnóstico se hace con cultivo y con la tomografía computarizada se aprecia la extensión de la destrucción ósea.

Parotiditis.
Es una enfermedad viral aguda de las glándulas salivales, principalmente de la parótida. Su período de incubación es de 18 a 21 días.
Puede limitarse a las parótidas o diseminarse a otros órganos; la complicación más frecuentes es la orquitis, uni o bilateral que en ocasiones dejan secuelas de esterilidad y sordera.
Etiología. Es causada por un paramixovirus que puede aglutinar y hemolizar a los eritrocitos.
Manifestaciones clínicas. Se adquiere por aspiración de gotas de saliva o por objetos contaminados. El virus se replica en el epitelio respiratorio y en los ganglios linfáticos cervicales; después hay viremia y diseminación. En las glándulas salivales produce exudado serofibrinoso e infiltración leucocítica. En los testículos hay congestión, hemorragia y destrucción de túbulos seminíferos.
Hay cefalea, escalofríos, fiebre y vómito; dolor retroauricular, inflamación firme y gomosa de las parótidas que frecuentemente levanta el lóbulo de la oreja.
Se pueden hacer análisis de laboratorio para demostrar hemaglutininas, anticuerpos de hemadsorción o fijadores del complemento. Pueden hacerse cultivos y detectar el virus por inmunofluorescencia.
Tratamiento. Es sintomático. La gammaglobulina hiperinmune se administra para prevenir complicaciones. Las vacunas con virus vivo atenuado protegen durante cinco años.

Mononucleosis infecciosa.
Afecta principalmente el tejido linfoide. El período de incubación varía de cuatro a 49 días.
Etiología. Se desconoce su origen; se piensa que es causada por el virus Epstein Barr. Se transmite por intercambio de saliva; se le conoce como "enfermedad del beso".
Manifestaciones clínicas. Hay fiebre, cefalea, escalofríos, anorexia, dolor de garganta, amígdalas grandes y enrojecidas, tos, náusea, vómito, esplenomegalia y frecuentemente hepatitis. Los primeros días de la enfermedad hay leucopenia y después leucocitosis. Asimismo, se observa gingivitis, estomatisis aguda, aparece una membrana blanca grisácea en varias zonas, petequias palatinas y úlceras.
La prueba de Paul-Bunnell positiva es patognomónica; los cultivos y la pruebas de anticuerpos son de utilidad para el diagnóstico.
Tratamiento. Es sintomático: cuidados generales, reposo, líquidos abundantes. Rara vez hay complicaciones.

Osteomielitis.
Es una infección extensa del hueso que involucra la porción esponjosa, la médula, la corteza y el periostio.
Etiología. En ocasiones se asocia a heridas durante el parto cuando el obstetra introduce el dedo en la boca del niño y raspa la mucosa bucal; puede ser por lesión de la mucosa cuando los niños chupan un objeto extraño; por infecciones que se originan en la nariz.
Las infecciones odontogénicas son la causa más frecuente de osteomielitis maxilar seguida de enfermedades parodontales, tumor o quiste y después de una cirugía o fractura.
La causa más común es la desorganización de la membrana piógena protectora por curetaje de lesiones supurativas, traumatismos quirúrgicos, falta de extracción del diente causal o de los drenajes.
Los microorganismos causales más frecuentes son Staphylococcus aureus y Staphylococcus albus.
Manifestaciones clínicas. Es de inicio brusco, evoluciona de manera rápida con fiebre alta, delirio, pulso acelerado y vómito. Cuando se hace crónica, la evolución es lenta, la fiebre es baja y el dolor moderado.
Los signos más importantes son tumefacción de la cara, edema palpebral; puede haber abscesos subperiósticos que se abren al paladar.
En los niños la enfermedad puede ser grave; por acción de las bacterias, los huesos se separan y causan secuestros que actúan como cuerpos extraños y prolongan el proceso. La afección del cóndilo de la articulación temporomaxilar causan deformidad del lado afectado y asimetría de la cara.
Las radiografías muestran agrandamiento de los espacios medulares. La lesión puede ser multilocular o ser radiolúcida con márgenes mal definidos de aspecto apolillado.
Tratamiento. Se debe eliminar la fuente de infección: extraer la pieza dentaria, practicar una incisión y drenaje cuando los espacios aponeuróticos están afectados.
Los antibióticos se utilizan 24 h antes de la cirugía para evitar que la infección se propague. Una vez superada la fase aguda se hace resección de los "secuestros" (secuestrectomía) y en casos serios de recidivas constantes se hace resección en bloque.
El oxígeno hiperbárico tiene efecto bactericida y bacteriostático por aumento de la presión tisular de oxígeno y puede emplearse desde los inicios de la enfermedad.

LECTURAS RECOMENDADAS
1. Laskaris G. Oral manifestations of infectious diseases. Dental Clin North Am 1996;40:395-419
2. Brunmett GW, Scherp HW, Schuster GS. Manuel de microbiología y enfermedades infecciosas de la boca. Limusa México 1988;pp743-81
3. Shafer WG. Tratado de patología bucal. 3ª Ed. Interamericana México 1995;pp347-8
4. Shafer WG. Tratado de patología bucal. 3ª Ed. Interamericana México 1995;p686

SINEQUIA DE LABIOS MENORES

Dra. Rosalía Garza Elizondo *
Dra. Ma. Luz Iracheta Gerez *
Dr. Jesús Mejía Navarro *
Dra. Paola Esteva Wortz *
Dra. Mirella Vázquez Rivera *
Dr. Carlos Ramos Herrera *

* Servicio de Consulta Externa de Pediatría. Instituto Nacional de Pediatría

Correspondencia: Dra. Rosalía Garza Elizondo. Instituto Nacional de Pediatría. Insurgentes Sur 3700 C. Col. Insurgentes Cuicuilco. México 04530 D.F.

Definición
La sinequia de los de los labios menores es la fusión membranosa de estas estructuras. También se denomina adherencias labiales, fusión labial, conglutinación de labios, aglutinación vulvar o sinequia de labios menores.
Edad y factores predisponentes
Se desconoce la etiología pero parece relacionarse con el bajo nivel estrogénico de la primera infancia y tiende a ser menos frecuente al acercarse a la pubertad. Se ha señalado además que puede ser un factor la mala higiene genital. Por lo general es secundaria a irritación o inflamación de labios menores. Es común en la infancia y es causa de angustia de los padres.
Hay informes aislados del origen congénito de la entidad; sin embargo, en grandes series publicadas en años recientes se descarta esta posibilidad.
Cuadro clínico
Se debe a la aparición o formación de una membrana translúcida que aparece en sentido posteroanterior adheriendo ambos labios menores y que ocluye el meato uretral, lo que impide la salida libre del chorro urinario. La micción es en forma de abanico o por rebozamiento por un orificio anterior o posterior, pues la sinequia generalmente no es completa. Las sinequias propician que haya orina residual en el introito vaginal y esto puede dar lugar a infección de las vías urinarias.
Apoyo diagnóstico
Es conveniente, por la asociación de infección de vías urinarias, solicitar examen general de orina y urocultivo.
Para descartar otros factores irritativos como parásitos, bacterias y hongos se debe realizar la prueba de Graham anal y vulvar, así como estudio del exudado vaginal.
Diagnóstico diferencial
El cuadro clínico suele confundirse con una malformación genital del tipo de la agenesia vaginal; sin embargo, la sinequia se distingue por un rafé translúcido, en la línea media, en el sitio de la adhesión.
Tratamiento
El tratamiento está encaminado a controlar los factores irritantes mediante una higiene adecuada. Se deberá evitar el uso de jabones, toallas húmedas, talco, aceites, pomadas, así como el contacto con la humedad. Se debe hacer cambio de pañal frecuentemente y en niñas mayores evitar sumergir los genitales en el agua del sanitario y utilizar la maniobra de Valsalva al término de la micción (doble micción) y antes del aseo.
El tratamiento de elección es con crema estrogénica sobre la línea de adherencia, dos aplicaciones al día por dos a cuatro semanas. Si no se separan los labios completamente, se puede realizar la separación mediante una sonda. Estas adherencias pueden formarse nuevamente, por lo que debe informarse a los padres.
Pronóstico
Es una entidad de curso autolimitado, a menos que persistan los factores irritativos locales que la hacen recurrente.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Fofar JO, Arneil GC. Tratado de Pediatría. Salvat Eds. Ed. III Barcelona, España 1986;p1075
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5. Heckelman R. Primary Pediatric Care. Mosby Ed. Missouri 1997;p88
6. Galdon VA, Cruz HM. Tratado de Exploración Clínica en Pediatría. Masson-Salvat 1ª Ed. Barcelona, España 1995;pp495-6
7. Sanfilippo J, Muram D, Dewhurst J, Lee P. Pediatric and Adolescent Gynecology. WB Saunders Co. Philadelphia USA 1994;pp206-8

PIE DE FIGURA

Fig. 1. Niña de cuatro años de edad. Se aprecia la adherencia de los labios menores.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

NO.1
Avila Cisneros I. Notas y apostillas sobre la neonatología de hoy. Rev Yucateca Pediatr 1998;3:63-8

El autor revisa la historia de la neonatología. Hace énfasis en el alto grado de evolución que ha alcanzado y la importancia que ha cobrado en la actualidad, ya que con esta subespecialidad se ha logrado que sobrevivan niños de menor edad gestacional y que tengan también mejor calidad de vida.
En 1990 se registraron 31,503 defunciones en menores de 28 días (11.58 por cada 1000 nacidos vivos); esta cifra descendió en 1996. Las principales causas de esas muertes son: síndrome de insuficiencia respiratoria, membrana hialina, prematurez, hemorragia intraventricular, hipoxia, traumatismos, sepsis y malformaciones congénitas incompatibles con la vida.
Se considera que un número importante de las situaciones que contribuyen a mantener aún elevadas las tasas de mortalidad neonatal pueden modificarse favorablemente; para ello debe tenerse un enfoque preventivo, promoviendo buenos hábitos nutricionales e higiénicos y teniendo buen control epidemiológico.

NO. 2
Bernáldez Ríos R, Villais Keever MA, Beltrán Adame G, García Ramírez R, Rodríguez Zepeda MC, Hermida Gutiérrez I, Arias Gómez J, Cruz Luna E. Secuelas neurológicas y psicológicas que deja la radioterapia o el metotrexate intratecal en niños con leucemia linfoblástica aguda. Gac Med Mex 1998;134:153-9

Los autores hacen un estudio comparativo entre niños con leucemia linfoblástica aguda (LLA) quienes recibieron tratamiento profiláctico para sistema nervioso central (SNC) con radioterapia (RT) y qumioterapia intratecal (QTIT) con metotrexate (Grupo 1) y otros que sólo recibieron QTIT (Grupo 2).
En ambos grupos se realizaron electroencefalograma (EEG) y tomografía computarizada craneal (TCC) y se le hizo evaluación psicológica con prueba de Bender (función visomotora) y coeficiente intelectual (CI).
Hubo 14 pacientes en el grupo 1 y ocho en el grupo 2. El CI fue inferior en el grupo 1; un paciente de cada grupo tuvo alteraciones neurológicas (disminución del reflejo nauseoso, hiperreflexia osteotendinosa); el EEG mostró alteraciones (actividad irritativa) en seis del grupo 1 y en cuatro del grupo 2; sólo dos pacientes del grupo 2 mostraron alteraciones en la TCC (atrofia cortical en región temporal).
Concluyen que es necesario un seguimiento multidisciplinario a partir del diagnóstico para identificar las reacciones fisiológicas y psicológicas que puedan afectar a los pacientes y que se establezcan programas para disminuir estos efectos adversos.

NO. 3
Sánchez Carrasco J, Gómez Mendoza MA. Amigdalectomía como factor de riesgo para desarrollar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Rev Sanid Milit Mex 1998;52:196-9

Los autores revisaron 321 expedientes de pacientes adultos (18 a 41 años) con SIDA y amigdalectomía y los compararon con 350 sin SIDA y amigdalectomía.
Encontraron relación estadística entre antecedente de amigdalectomía y desarrollo de SIDA aunque sugieren que clínicamente son necesarios más estudios para corroborar los resultados; el grupo de edad más afectado por el SIDA es entre 21 y 40 años; la forma de contagio más frecuente es la sexual y el sexo masculino predominó en este estudio.

NO. 4
Rueda Franco F, Marhx Bracho A. Tumores orbitarios en niños. Su abordaje quirúrgico transcraneal. Gac Med Mex 1998;134:529-36

Los autores revisaron los expedientes de 23 pacientes con tumores orbitarios tratados quirúrgicamente. Once tenían glioma del nervio óptico, tres, displasia ósea fibrosa; dos, meningiomas; dos neurofibroma y dos histiocitosis de células de Langerhans. Un caso de cada uno: tumor neuroectodérmico primitivo, germinoma, astrocitoma anaplásico y teratoma maduro (un paciente presentó dos tumores, astrocitoma y neurofibroma).
Se realizaron 19 craneotomías frontales y destechamiento orbitario y en cuatro, fronto-orbitotomía; a tres pacientes se les realizó además plastia ósea y en un caso se realizó derivación ventrículo-peritoneal. Hubo recurrencia en cinco casos y tres fallecieron.
El tumor orbitario más frecuentemente operado fue el glioma del nervio óptico; el tratamiento ideal de estos tumores es quirúrgico y se indica radioterapia y quimioterapia en los casos malignos. La sobrevida de los tumores altamente malignos fue corta a pesar del empleo de radioterapia y quimioterapia.